სამედიცინო ჩანაწერების სხვადასხვა ფორმების შევსება. სამედიცინო დოკუმენტაცია სტატუსი, ტიპები, საბუღალტრო, შენახვა და დიზაინი

მოქალაქეთა ჯანმრთელობის საფუძველზე 11/21/2011 №323-Фз "ფედერალური კანონით რუსეთის ფედერაცია"ტერმინი" ძალიან ხშირად გვხვდება. სამედიცინო დოკუმენტაცია" ასე რომ, ნაწილი 2 ნაწილი 2 ფედერალური კანონი აღსრულებული ორგანო ფედერალური სხეული აღმასრულებელი ძალაფუნქციების განხორციელება და განხორციელება საჯარო პოლიტიკა და მარეგულირებელი სამართლებრივი რეგულირება ჯანდაცვის სექტორში, ჯანდაცვის სფეროში დოკუმენტის მართვის სისტემის ორგანიზაციის ბრძანების დამტკიცება, ერთიანი ფორმა სამედიცინო ჩანაწერები, მათ შორის ელექტრონული ფორმატში. იმავე ფედერალური სამართლის 22-ე მუხლის მე -4 ნაწილი პაციენტის უფლებას ან მისთვის იურიდიული წარმომადგენელი პირდაპირი გაცნობა სამედიცინო ჩანაწერებთან, რომელიც ასახავს მის ჯანმრთელობას. ფედერალური სამართლის მე -20 მუხლის მე -5 ნაწილი აღმოაჩინა, რომ პაციენტის ინფორმირებული ნებაყოფლობითი თანხმობა სამედიცინო ჩარევისთვის ან სამედიცინო ჩარევის უარის თქმას, რომელიც გაფორმებულია წერაპაციენტის მიერ ხელმოწერილი პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში. Და ასე შემდეგ. ამასთან დაკავშირებით არსებობს გონივრული კითხვები: "რა არის სამედიცინო დოკუმენტაცია?", "რა როლს ასრულებს სამედიცინო ორგანიზაციის მუშაობაში და პაციენტთან ურთიერთობაში?", "რა ტიპის სამედიცინო ჩანაწერები არსებობს?", "როგორ ჩაიწეროს და შენახვა?" "როგორ ხდება სამედიცინო ჩანაწერები?" ეს და სამედიცინო ჩანაწერებთან დაკავშირებული სხვა საკითხები შეეცდებიან ამ სტატიაში რეაგირება.

სამედიცინო ჩანაწერების კონცეფცია

24.12.1994 No. 77-FH 77-FZ- ის ფედერალური კანონის თანახმად, დოკუმენტაციის სავალდებულო ასლი ", დოკუმენტი არის მატერიალური გადამზიდავი ტექსტის სახით, ჩაწერის, სურათების ფორმით ჩაწერილი ინფორმაცია და (ან) მათი კომბინაციები, რომელიც დეტალებს, რომელიც საშუალებას მისცემს მას იდენტიფიცირება, და განკუთვნილია გადაცემის დროთა განმავლობაში და სივრცეში საჯარო გამოყენების და შენახვისთვის.

21.11.2011 N 323-FZ "რუსეთის ფედერაციაში მოქალაქეთა ჯანმრთელობის ჯანმრთელობის ჯანმრთელობის საფუძველზე" ტერმინი "სამედიცინო ჩანაწერები" არ გაამჟღავნებს.

თუმცა, რიგი მარეგულირებელი აქტებისა და ენციკლოპედიური ლიტერატურის ანალიზის შემდეგ, შესაძლებელია "სამედიცინო ჩანაწერების" კონცეფციის ჩამოყალიბება.

2001 წლის 22 იანვრის ჯანმრთელობის დაცვის სამინისტროს ბრძანების შესაბამისად "№12" მრეწველობა სტანდარტი "ჯანდაცვის სისტემების სტანდარტები და განმარტებები" სამედიცინო დოკუმენტაციით არის დოკუმენტაციის სპეციალური ფორმები სამედიცინო პერსონალირომლებიც რეგულირდება სამედიცინო მომსახურების უზრუნველყოფასთან დაკავშირებული ქმედებებით.

სამედიცინო ენციკლოპედია სამედიცინო ჩანაწერების მიხედვით ნიშნავს იმ ფორმის დოკუმენტების სისტემას, რომელიც განკუთვნილია ამ თერაპიული, დიაგნოსტიკური, პრევენციული, სანიტარიული და ჰიგიენური და სხვა ღონისძიებების, აგრეთვე მათი განზოგადებისა და ანალიზისათვის.

ზოგადად, ვადის დარღვევის არარსებობისას საკანონმდებლო წესრიგისამედიცინო ჩანაწერების გათვალისწინებით, დადგენილი ფორმის სამედიცინო დოკუმენტაციის სისტემა, რომელიც ატარებს სამედიცინო ორგანიზაციების თანამშრომლებს, რათა არ დაარეგულიროთ მათი ქმედებები დიაგნოსტიკური, სამედიცინო, პრევენციული, სანიტარიული და ჰიგიენური და სხვა ღონისძიებების შესახებ, ასევე შეჯამებისათვის და გაანალიზეთ ისინი.

სამედიცინო ჩანაწერების მნიშვნელობა სამედიცინო დახმარების გაწევისას

სამედიცინო დოკუმენტაცია არის გაჩენის, ცვლილებების, პაციენტისა და სამედიცინო ორგანიზაციის სამართლებრივი ურთიერთობების შეწყვეტა, სამედიცინო ორგანიზაციებსა და სადაზღვევო კომპანიებს შორის და ა.შ.

სამედიცინო ჩანაწერების მიერ "სამედიცინო საქმეთა" გათვალისწინებით, სამედიცინო ჩანაწერები თითქმის საქმის მთავარ მტკიცებულებას მოქმედებს. ეს ვრცელდება ორივე სამოქალაქო საქმეზე (მაგალითად, ჯანმრთელობაზე გამოწვეული ზიანის ანაზღაურების შემთხვევაში კომპენსაციის შემთხვევაში) და მაგალითად, იწვევს მძიმე ზიანი ან სიკვდილით დაუდევრობით). ემსახურება როგორც სამედიცინო მომსახურების გათვლებს.

სამედიცინო დოკუმენტაცია სამართალწარმოების საფუძველია სამედიცინო გამოკვლევა ჯანმრთელობისთვის ზიანის მიყენება, ასე რომ მისი ქცევა შესაძლებელია განხილვის გარეშე, მათი კლინიკური კურსის ბუნების ყოვლისმომცველი მონაცემების გარეშე, მათი კლინიკური კურსი და სხვა ინფორმაცია (ორგანიზაციის 67-ე მუხლის მე -6 პუნქტი და სახელმწიფო სამედიცინო გამოკვლევების წარმოება
რუსეთის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს ბრძანებით დამტკიცებული სასამართლო ექსპერტიზის ინსტიტუტები 12.05.2010 №346N).

ასევე სამედიცინო ჩანაწერების სათანადო დიზაინი ერთ-ერთია სავალდებულო პირობები სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევის ფარგლებში გათვალისწინებული სამედიცინო მომსახურების გადახდა.

სამედიცინო ჩანაწერების სახეები

ამჟამად, ერთი მარეგულირებელი სამართლებრივი აქტი, რომელიც განსაზღვრავს სამედიცინო ჩანაწერების სიას და ტიპებს.

მარეგულირებელი მოქმედების გაანალიზების შემდეგ, შეიძლება გამოირჩეოდეს შემდეგი სახის სამედიცინო ჩანაწერები:

• საბუღალტრო სამედიცინო ჩანაწერები ერთ-ერთ სამედიცინო ორგანიზაციაში ერთ-ერთ სამედიცინო ორგანიზაციაში მონიტორინგის დროს პაციენტის, დიაგნოზის, თერაპიული მიზნებისათვის აღწერილი დოკუმენტებია. მასში, მაგალითად, პაციენტის სამედიცინო რუკას, რომელიც იღებს სამედიცინო დახმარებას ამბულატორიულ პირობებში (ფორმა 025 / y), ორსული და ქვედანაყოფების ინდივიდუალური რუკა (ფორმა 111 / y), ამონაწერი სამედიცინო ბარათიდან (ფორმა 027 / y ), სამედიცინო სერთიფიკატები, სამედიცინო დასკვნები, ექიმის სამუშაო დღიური (ფორმა 039 / y). ეს არის ე.წ. პირველადი სამედიცინო ჩანაწერი;
• სამედიცინო ჩანაწერების გაშუქება - გარკვეული ფორმის დოკუმენტების სისტემა ვადები სამედიცინო ორგანიზაციები აღმასრულებელ ხელისუფლებაში ჯანდაცვის სფეროში და დაავადებების შესახებ მონაცემების შემცველი, ორგანიზაციების საქმიანობა Სამედიცინო სერვისები მოსახლეობა და მისი ჯანმრთელობის დაცვა და ა.შ., მოიცავს ფორმა №3 -D3 "ინფორმაციას პაციენტთა უკიდურესი დოზების შესახებ სამედიცინო რენტგენის კვლევების დროს", ფორმა №2 -DM "ინფორმაცია ნაშთების შესახებ, ქვითარი და მოხმარების შესახებ ძვირფასი ლითონები და პროდუქტები მათგან. " ყველაზე საანგარიშო ფორმები, ხელმძღვანელობა - მეთოდური ინსტრუქციები შევსებით, ანგარიშების ანგარიშგების შეკვეთა და დრო ითხოვს RosStat- ს. დეპარტამენტის ორგანიზაციებისთვის, დამატებითი ანგარიშგების ფორმები შეიძლება დამტკიცდეს უმაღლესი ორგანოები ხელისუფლება.

საბუღალტრო აღრიცხვის პირველადი სამედიცინო ჩანაწერი

საბუღალტრო აღრიცხვის პირველადი სამედიცინო ჩანაწერები შეიძლება კლასიფიცირდეს სამედიცინო ორგანიზაციის ტიპზე, რომელშიც ის გამოიყენება:

• საავადმყოფოებში გამოყენებული სამედიცინო დოკუმენტაცია (სამედიცინო ჩანაწერი, მშობიარობის ისტორია, ახალშობილთა ისტორია, ჟურნალი გაითვალისწინებს პაციენტთა მიღებას და ჰოსპიტალიზაციის უარის თქმას და ა.შ.);
• პოლიკლინიკებში გამოყენებული სამედიცინო დოკუმენტაცია (ამბულატორიული პაციენტის სამედიცინო ბარათი, ბავშვის სამედიცინო ჩანაწერი და ა.შ.);
• სამედიცინო დოკუმენტაცია სასამართლო სამედიცინო ექსპერტიზის დაწესებულებებში (ექსპერტის აზრით, სასამართლოების აქტი - სამედიცინო გამოკვლევა და ა.შ.);
• სამედიცინო დოკუმენტაცია გამოიყენება სტომატოლოგიური კლინიკებში (სტომატოლოგიური პაციენტის სამედიცინო რუკა და ა.შ.);
• კლინიკებში გამოყენებული სამედიცინო დოკუმენტაცია დამხმარე რეპროდუქციული ტექნოლოგიების გამოყენებით (ინდივიდუალური სპერმის დონორი ბარათი, დონორ ოოციტების ინდივიდუალური რუკა, ხელოვნური განაყოფიერების ჟურნალი და ა.შ.).

სამედიცინო ჩანაწერები არ უნდა შეიცავდეს სამედიცინო ორგანიზაციის შემადგენელ დოკუმენტებს (წესდების, რეგისტრაციის სერტიფიკატი იურიდიული პირი და ა.შ.), ასევე დოკუმენტების ფიქსაცია შრომის აქტივობა სამედიცინო ორგანიზაცია (პერსონალიზებული ბრძანებები, პირადი საქმეები სამედიცინო მუშაკები, შრომითი კონტრაქტები და ა.შ.).

სამედიცინო ჩანაწერების ფორმები

ამჟამად, სამედიცინო ორგანიზაციები სამედიცინო ჩანაწერებთან მუშაობისას ჯანდაცვის სამინისტროს წერილის საფუძველზე Სოციალური განვითარება 2009 წლის 30 ოქტომბრის № 14-6 / 242888 რეკომენდირებულია გამოიყენოს საბუღალტრო აღრიცხვის პირველადი სამედიცინო ჩანაწერების ფორმები, რომლებიც დამტკიცებულია სსრკ-ს ჯანმრთელობის დაცვის სამინისტროს 10/4/1980 № 1030-ისგან. აღსანიშნავია ზემოაღნიშნული ბრძანება 1988 წელს გაუქმდა და ჯანდაცვის სამინისტროს ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო მხოლოდ რეკომენდაციაა. 2015 წლის 9 მარტიდან რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს ახალი ბრძანება იყო 12/15/2014 №834N "სამედიცინო ორგანიზაციებში გამოყენებული სამედიცინო ჩანაწერების ერთიანი ფორმების დამტკიცების შესახებ, რაც ხელს უწყობს სამედიცინო დახმარების პირობებში, და ბრძანებები შეავსოთ მათ. " ეს ბრძანება განახლდა სხვადასხვა სახის ფორმების სამედიცინო ჩანაწერების (მაგალითად, ფორმა № 025 / u "პაციენტის სამედიცინო ბარათის მიღების სამედიცინო მომსახურების მიღების სამედიცინო დახმარების პირობებში"), და ასევე გააცნო ორი ახალი ფორმები დოკუმენტები.

თუმცა, სამედიცინო ჩანაწერების ზოგიერთი ფორმა დამტკიცებულია სხვა მარეგულირებელ მარეგულირებელმა სამართლებრივი აქტები და მკაცრად რეგულირდება. მაგალითად, აქტის მეთოდების გამოყენებისას ამბულატორიული (სტაციონარული) პაციენტის სამედიცინო ბარათის ჩასმა დამტკიცებულია 2012 წლის 30 აგვისტოს რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს ბრძანებით.

სამედიცინო ჩანაწერების საბუღალტრო, შენახვისა და დიზაინის კითხვები წარმოდგენილია სტატიაში "სამედიცინო დოკუმენტაციის აღრიცხვა, შენახვა და რეგისტრაცია".

სამედიცინო ჩანაწერების არასათანადო მართვის პასუხისმგებლობა

მას შემდეგ, რაც სამედიცინო ჩანაწერები, კერძოდ, პირველადი, სერტიფიცირება ფაქტები და მოვლენები, რომლებიც მნიშვნელოვანია სამართლებრივი თვალსაზრისით, მიმდინარე კანონმდებლობა ადმინისტრაციული I. სისხლის სამართლის პასუხისმგებლობა შემდეგ შემთხვევებში:

• შენახვის წესების დარღვევა, პიკაპის, საბუღალტრო ან გამოყენება არქივის დოკუმენტები, გარდა ამ კოდექსის 13.25 მუხლით გათვალისწინებული შემთხვევებისა (რუსეთის ფედერაციის კოდექსის 13.20 მუხლი ადმინისტრაციული სამართალდარღვევები);
• სამსახურის Bessing: მიღების თანამდებობის პირი ოფიციალურ დოკუმენტებში აშკარად არის ცრუ ინფორმაცია, ისევე, როგორც შესწორების კორექტირების მითითებულ დოკუმენტებში, რომლებიც დამახინჯებულ ფაქტობრივ კონტენტს იყენებენ, თუ ეს ქმედებები მზადდება დაქირავებული ან სხვა პირადი ინტერესი (ამ კოდექსის პირველი მუხლის პირველი ნაწილით გათვალისწინებული დანაშაულის ნიშნების არარსებობის შემთხვევაში) ( რუსეთის ფედერაციის სისხლის სამართლის კოდექსის 292-ე მუხლი);
• გატაცება, განადგურება, დაზიანება ან დაფარვა ოფიციალური დოკუმენტები, მარკების ან ბეჭდების ჩადენაში დაქირავებული ან სხვა პირადი ინტერესი (რუსეთის ფედერაციის სისხლის სამართლის კოდექსის 325-ე მუხლის პირველი ნაწილი);
• მტკიცებულების გაყალბება სამოქალაქო ბიზნესი პირი, რომელიც მონაწილეობს საქმეში ან მის წარმომადგენლობაში (რუსეთის ფედერაციის სისხლის სამართლის კოდექსის 303-ე მუხლი).

უნდა აღინიშნოს, რომ სამედიცინო დოკუმენტაციის არასათანადო შევსება სამედიცინო ორგანიზაცია შესაძლებლობები, რათა დაამტკიცონ თავიანთი უდანაშაულობა სასამართლო პროცესიეს შეიძლება ბუნებრივად გამოიწვევს მოსამართლის გადაწყვეტილების მიღებას, რომელიც არ არის სამედიცინო ორგანიზაციის სასარგებლოდ.

სამედიცინო დოკუმენტაცია - ეს არის დოკუმენტების კომპლექტი - მედიკოსტატიკური ინფორმაცია ჯანმრთელობის შესახებ ფიზიკური პირები, სხვადასხვა ჯგუფები მოსახლეობა, სამედიცინო მომსახურებისა და საქმიანობის მოცულობის, შინაარსისა და ხარისხის შესახებ სამედიცინო დაწესებულებები; სსრკ-ს მდ. ეს არის სავალდებულო, უნიფორმა, ერთიანი, ჯანდაცვის მართვისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის დაცვის ორგანიზების დაგეგმვა.

დოკუმენტაციის წარუმატებლობის მიზნები: 1. სტატისტიკური აღრიცხვის შენარჩუნება, რომლის საფუძველზეც, რომლის საფუძველზეც დაგეგმვის, პროგნოზირების და ჯანდაცვის პროექტის საფუძველზე 2. სამედიცინო დიაგნოსტიკური პროცესის ასახვა, რომელიც პაციენტს შეუძლია შეასრულოს პროცესის დინამიკა, განახორციელოს მისი ანალიზი, რათა გააკეთოს კორექტირება. 3. საშუალო სამედიცინო პერსონალისა და ექიმების უწყვეტობის უზრუნველყოფა. 4. კონტროლი ფინანსურად შინაარსი და გამოყენება ტექნიკური საშუალებებირომლებიც გამოიყენება LPU- ში 5. საბუღალტრო შესრულებული სამუშაო და სამუშაო დროის სამედიცინო პერსონალი. 6. სამეცნიერო და პედაგოგიური მუშაობის განხორციელება

სამედიცინო ჩანაწერების ძირითადი ჯგუფები: მათი განკუთვნილი I. საბუღალტრო და საოპერაციო სტატისტიკური დოკუმენტაცია, რომელიც არის პირველადი საბუღალტრო დოკუმენტაცია, რომელიც ასახავს სამედიცინო დაწესებულებების ყოველდღიური მუშაობის ინდივიდუალურ ელემენტებს, ხელს უწყობს ამ სამუშაოს ორგანიზებას და სამედიცინო ჩანაწერების გაშუქებას. პირველი ჯგუფი განკუთვნილია პაციენტის მდგომარეობის დაკვირვებისთვის მისი მკურნალობისა და თერაპიული დიაგნოსტიკური მიზნების დროს. მეორე ჯგუფი. ამ ჯგუფის დოკუმენტები შეიცავს ძირითად ინფორმაციას დაეცა და ემსახურება საოპერაციო სიგნალს საჭირო სანიტარული პრევენციული და სამედიცინო ღონისძიებები. მესამე ჯგუფის დოკუმენტაცია ასახავს ძირითადად სამედიცინო პერსონალის მიერ შესრულებული სამუშაოს ოდენობას. II. ანგარიშგების დოკუმენტაცია ეს დოკუმენტაცია არის კონსოლიდირებული სტატისტიკური დოკუმენტი, რომელიც შეიცავს ინფორმაციას სამედიცინო დაწესებულებების სტატუსისა და საქმიანობის შესახებ გარკვეული პერიოდის განმავლობაში.

სამედიცინო ჩანაწერების ძირითადი ჯგუფები: I. ამბულატორიული და პოლიკლინიკის II- ის გამოყენების ადგილის მიხედვით. საავადმყოფოს დოკუმენტაცია 1. მიღების ოფისის დოკუმენტაცია 2. თერაპიული განყოფილების დოკუმენტაცია Ø სამედიცინო დისპეჩერის პოსტის დოკუმენტაცია Ø საპროცედურო სამსახურის დოკუმენტაცია

სამედიცინო ბარათის ფორმა No. 25 ამბულატორიული პაციენტის სამედიცინო ბარათის ამბულატორი პაციენტის მაღაზია პოლიკლინიკა, ან ამბულატორიული რეესტრი. პასპორტის ნაწილი MAP- ის ნაცვს ავსებს, ყველაფერი ექიმია. იგი აჩვენებს მთელ დიაგნოსტიკურ პროცესს, რომელიც პაციენტს გადის. სამედიცინო რუკა არის პაციენტის ძირითადი პირველადი სამედიცინო დოკუმენტი, ამბულატორიული ან სახლში, და ივსება ყველა პაციენტში პირველი მიმართვა სამედიცინო დახმარება Ამაში სამედიცინო დაწესებულება.

ამბულატორიული ბარათის ამოღებისას № 027 / №127 / ამონაწერი ივსება ამბულატორიულ პოლიკლინიკურ ინსტიტუტებში პაციენტის მიმართ მოწინააღმდეგის მკურნალობისა და პაციენტის გარდაცვალების შემთხვევაში ყველა პროფილების საავადმყოფოებში. იგი ემსახურება ამბულატორიული პოლიკლინიკური და სტაციონარული ინსტიტუტების ურთიერთდამოკიდებულების შესახებ დიაგნოზის შესახებ, დაავადების კურსი, პაციენტის მდგომარეობა (გამონადენი), პაციენტისა და შედეგების კვლევა და მკურნალობა, თერაპიული (შრომის) რეკომენდაციები მკურნალობა.

სტატისტიკური კუპონის ფორმა ნომერი 25 ავსებს ექიმს ან ექიმს ექიმის კონტროლის ქვეშ; სამედიცინო სტატისტიკის ოფისში შევსების შემდეგ. ამ დოკუმენტზე დაყრდნობით, ანგარიშები გამოითვლება, გამოთვალეთ შემთხვევები და კლინიკაში მოხსენიებული.

ფორმა №2 კუპონის მიღება ექიმთან Ø კუპონები განიცდიან ექთს ყოველ კვირას მიღებაზე. □ გამოიყენება ექიმის პაციენტების ნაკადის რეგულირებისთვის და შეახსენა პაციენტის თარიღებს, ოფისების ოთახებს და ექიმის მონახულების დროს.

ფორმა № 30 U-4 MAP დისპანსერობის დაკვირვების შესახებ თითოეულ პაციენტზე განისაზღვრება, რათა დარეგისტრირდეს და გამოაქვეყნოს. რუკა მდებარეობს პრევენციის დეპარტამენტში ან რაიონის ექიმის კაბინეტში.

სანიტარული ბარათის ფორმის ნომერი 25 დოქტორანტს ან ექიმს ექიმს ექვემდებარება; აჩვენებს პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობას სანატორიუმში მიმართულებით.

ფოთოლი და მინიშნება ფორმა დროებითი ინვალიდობის შესახებ ექიმს ავალდებულებს პაციენტის გათავისუფლებისა და ავადმყოფობის გამო. სერთიფიკატის საკითხები სტუდენტებს, და დათხოვნა ავადმყოფობის გამო - სამუშაო.

კონსულტაციის მიმართულებები საპირისპირო მხარის წინა მხარეს ივსება ექიმთან, პაციენტის სახელმძღვანელო ივსება ზოგადი კომპონენტის ფორმა № 028 /

პროცედურულ ოფისში No. 25 მიმართულებით შევსება მედდა პროცედურული მედდა რა სახის ნარკოტიკი უნდა გაეცნოს პაციენტს, ადმინისტრაციის, დოზის და ა.შ. თუ პაციენტს სჭირდება ინექცია სასწრაფოდ, მაშინ ისინი წერენ: Cito! - სასწრაფოდ! ან Citissimo! - როდესაც დაგვიანებით საშიშია პაციენტის სიცოცხლისთვის და დაუყოვნებლივ ჩარევა.

ანალიზისთვის მე -25 ფორმა ავსებს მედორს, რომ აცნობოს ლაბორატორია, რომელზეც ბიოლოგიური მასალა მიმართულია და რა არის კვლევის მიზანი და სად უნდა გამოაგზავნოთ შედეგი.

"ლაბორატორიის მიმართულებების რეგისტრაცია. პროცედურების, პროცედურების შესახებ "1. 3. 3. პაციენტის ამბულატორიული რუკიდან (პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერი, პაციენტის დავალება, პაციენტის დავალების ფურცლის) მიერ განსაზღვრული ქმედებების თანმიმდევრობა. მოათავსეთ მიმართულება, რაც მიუთითებს: F. I. O., პაციენტის ასაკი; კვლევის მიზანი; თერაპიული ინსტიტუტის სახელმძღვანელოს სახელი; ოფისი, ნომრის ნომერი (პაციენტის მისამართი და ნომერი, თუ კვლევა ჩატარდება კლინიკაში); ექიმის დანიშნულ პროცედურის გვარი; დიაგნოზი; თარიღი დანიშნულება. საჭიროების შემთხვევაში, მიუთითეთ ღობეების დრო და მატერიალური რაოდენობა. განათავსეთ თქვენი ხელმოწერა.

სამუშაო საბუღალტრო ფორმის ნომერი 039 -1 / საშუალო სამედიცინო პერსონალი საშუალებას გაძლევთ გაითვალისწინოთ სამუშაო საათების რაოდენობა და მედდა სამუშაო საათების ჩანაწერები. ავსებს მედდა. ინახება სტატისტიკის ოფისში.

ჟურნალი პაციენტების გათვალისწინებით, საავადმყოფოში შესვლის პაციენტებში 001 / y და წარუმატებლობები; V იღებს ოფისის სამედიცინო დის. V nb! თუ პაციენტი უარი ეთქვა ჰოსპიტალიზაციას, უარის მიზეზს მიღებული ზომები (ამბულატორიული დახმარება იყო სხვა საავადმყოფოში). უარის თქმის მიზეზები შეიძლება იყოს: Ø პაციენტის დაზიანება ჰოსპიტალიზაციისგან; Ø დიაგნოსტიკური შეცდომა Ø არავითარი არჩევანი არ არის საკმარისი დახმარების გაწევის შემდეგ.

სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო რუკა განკუთვნილია თითოეული პაციენტისთვის, რომლებიც საავადმყოფოში შევიდნენ. განკუთვნილია სამედიცინო დიაგნოსტიკური პროცესის რეგისტრაცია, რომელიც პაციენტს გადის. მედდა ავსებს მხოლოდ დაავადების ისტორიის პასპორტს. ფორმა ნომერი 003 / y

საავადმყოფოდან გამოწვევის სტატისტიკური რუკა არის სტატისტიკური დოკუმენტი, რომელიც შეიცავს იმ პაციენტს, რომელიც საავადმყოფოდან ამოღებულ პაციენტს (განთავისუფლებული, გარდაიცვალა). შედგენილია საავადმყოფოს პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერის საფუძველზე. ბარათის პასპორტის ნაწილი ავსებს მიმღებ ოფისს, სხვა გრაფიკებს - ექიმს. ფორმა ნომერი 066 / y

ფორმა № 066 / მიმღები დეპარტამენტის მიმღები დეპარტამენტის Nurse- ის სტატისტიკური რუკა საავადმყოფოში ავსებს: სამედიცინო დაწესებულების დასახელება. პაციენტის პასპორტის დეტალები: F. I. O., Paul, დაბადების თარიღი (წელი, თვე, ნომერი), მუდმივი საცხოვრებელი ადგილის მისამართი. ქალაქის ან სოფლის მკვიდრი პაციენტია; რომელიც ეგზავნება სამედიცინო დაწესებულებას; რომელი გამოყოფა; კუპეს პროფილი; საავადმყოფოში გადაუდებელი აუცილებლობა ან არა; მას შემდეგ, რაც საავადმყოფოში შევიდა დაავადების (დაზიანების) შემდეგ რამდენი საათის შემდეგ; საავადმყოფოში მიღების თარიღი (წელი, თვე, ნომერი, საათი, წუთი).

ინფექციური დაავადების ფორმა No. 58 y ... პედიკულოსის ან ინფექციური დაავადების იდენტიფიცირებისას ექთნის ან ექიმს ავსებს. პაციენტის იდენტიფიკაციის ადგილას დიაგნოზის თარიღიდან არა უგვიანეს 12 საათის განმავლობაში, სანიტარული ეპიდემიოლოგიური ზომების ჩატარების მიზნით, სანიტარული ეპიდემიოლოგიური ზომების ჩატარების მიზნით. ასევე აუცილებელია SES- ის ინფორმირება ტელეფონით და გაასწოროთ შეტყობინება.

ჟურნალის ინსპექცია პედიკულოსზე მიმღები დეპარტამენტის მედდა ავსებს პაციენტს პედიკულოსის იდენტიფიცირებისას. თუ პედიკულოზი გვხვდება დაავადების ისტორიაზე, ისინი აღნიშნავდნენ P (+); თუ პედიკულოზი არ არის გამოვლენილი - P () პაციენტებს 7 დღის განმავლობაში პედიკულოზის შესამოწმებლად.

სამედიცინო დეპარტამენტის შესვლის პაციენტების სარეგისტრაციო ჟურნალი გადადებული მედდა; ავსებს პაციენტის მიღებას სამედიცინო დეპარტამენტში.

ფორმა 004 / ტემპერატურის ფურცელი არის საოპერაციო დოკუმენტი, რომელიც ემსახურება პაციენტის მდგომარეობის (პულსი, არტერიული წნევა, ტემპი, წყლის ბალანსი, სხეულის წონა, ფიზიოლოგიური გადაზიდვები). მივყავართ Postpone Nurse, ყოველდღიურად.

ნაწილი მოთხოვნა არის დეპარტამენტის უფროსი მედდა, რომელიც კლიენტის მედლის მიერ შედგენილი პოსტის ნაწილის საფუძველზე. მოთხოვნა მსახურობს სცენებზე. პიონერი უზრუნველყოფს დეპარტამენტის ხელმძღვანელს.

ჟურნალი სამედიცინო დანიშვნები Ward Nurse ყოველდღიურად იღებს ნიმუში დანიშვნა ექიმი. ამ პაციენტის ყველა მიმართულებით განთავისუფლებულია ცალკე ჟურნალში (ინსტრუმენტული და ლაბორატორიული კვლევა, კონსულტაციები და ა.შ.).

ნარკოტიკების ყოველდღიური Postponic Nurse- ის მოთხოვნები დანიშნულების ფურცლის ექიმების დანიშვნების ნიმუშია. შემდეგ მან ამოწმებს ყოფნა წამლები იგი არის პოსტზე და, საჭიროების შემთხვევაში, წერს, წერს ხანდაზმული ექთნის მოთხოვნა რუსეთში მედიკამენტებში, რომელიც უნდა შეუკვეთოთ სააფთიაქოში.

პაციენტის მოძრაობის რეზიუმე არის ყოველდღიური პოსტი მედდა დილით; ასახავს დეპარტამენტის პაციენტების გადაადგილებას. მათი რიცხვი მათი რიცხვი, ისევე როგორც გაცემული, ახლად მიღებული, გარდაცვლილი, სხვა დეპარტამენტებიდან ან სხვა ფილიალებში თარგმნილი.

ჟურნალი ნარკოტიკების აღრიცხვა და ფორმა No. 25 ძლიერი ინსტრუმენტები ჟურნალი ნამდვილად flashed, დანომრილი და დაარწმუნა შტამპი საავადმყოფოს და ხელმოწერის მთავარი ექიმი. თითოეული ტაბლეტის ან ნარკოტიკების ინექციის გათვალისწინებით ნარჩენების სავალდებულო მითითებით.

დღეს არის ჯანდაცვის მუშაკის საქმიანობის განუყოფელი ელემენტი. ბევრ ინსტიტუტში შეიქმნა სპეციალური არქივები სხვადასხვა სახის ნაშრომებისათვის. შემდეგი, განიხილეთ სამედიცინო ჩანაწერების ჩატარების პროცედურა.

საერთო

სამედიცინო ჩანაწერების მიხედვით, აუცილებელია დადგენილი ნიმუშის სისტემის ფორმების გაგება. ისინი მიზნად ისახავს დიაგნოსტიკური, თერაპიული, სანიტარიული და ჰიგიენური, პრევენციული და სხვა მოვლენების შედეგებს. იგი ასევე გამოიყენება ინფორმაციის ანალიზისა და განზოგადებისას.

Ფორმა

მიღებულ იქნა ფედერალური დონეზე, ბრძანება "სამედიცინო ჩანაწერების ჩატარების შესახებ" ითვალისწინებს სპეციალურ სტანდარტებს ჯანდაცვის ობიექტებში გამოყენებული ფორმებისათვის. მონაცემების უმრავლესობა სხვადასხვა დოკუმენტშია დაფიქსირდა. მაგალითად, ეს შეიძლება იყოს დაავადების ისტორია, კვლევის შედეგი, რეცეპტი, დიაგნოსტიკის ან თერაპიის მიმართულებით. სამედიცინო საბუღალტრო და ანგარიშგების დოკუმენტაციის შენარჩუნება გულისხმობს გარკვეულ მონაკვეთებს, ცხრილების, სქემებისა და სხვა ნივთების შედგენას. ექსპერტებმა უნდა შეასრულონ სტანდარტული ბლანკების შევსება.

ძირითადი მონაცემები

სამედიცინო საბუღალტრო აღრიცხვისა და ანგარიშგების დოკუმენტაციის შენარჩუნება ხორციელდება ამ ინფორმაციის შეგროვებისა და შემდგომი შემაჯამებელი, როგორც:

ინფორმაციის გაერთიანება

ყველა იმავე ტიპის დაწესებულებაში, პირველადი სამედიცინო ჩანაწერები ხორციელდება სიიდან, რომელიც მიუთითებს დოკუმენტის ტიპზე (ფორმატი, ჟურნალი და ა.შ.), ფორმატში და მისი შენახვის დრო. ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ დამტკიცებული ალბომის მიერ საბუღალტრო ფორმებისა და მათი შევსების წესების ნიმუშები. პირველადი სამედიცინო ჩანაწერების შენარჩუნების გარკვეული წესებია. ისინი უზრუნველყოფენ ნაშრომების გაერთიანებას. სამედიცინო ჩანაწერების არსებული ფორმები საშუალებას მოგცემთ მნიშვნელოვნად შეუწყონ ინფორმაციის დამუშავებას. ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ დამტკიცებული სტანდარტული ფორმები ადაპტირებულია კომპიუტერების გამოყენებით მექანიზებული ანალიზისათვის.

სამედიცინო საბუღალტრო დოკუმენტაცია: ძირითადი ამოცანები

შევსებული ფორმის სტანდარტების შესაბამისად, ასახავს ინსტიტუტების საქმიანობის მოცულობასა და ბუნებას. კლინიკაში სამედიცინო ჩანაწერების შენარჩუნება, მაგალითად, აუცილებელია სამედიცინო დახმარების გაწევის მიზნით, რომელიც მიზნად ისახავს მოქალაქეთა ჯანმრთელობის გაუმჯობესებას. გარდა ამისა, არსებობს სტატისტიკური ინფორმაციის მიღება ჯანდაცვის ხელისუფლებაში სხვადასხვა დონეზე. პირველადი სამედიცინო ჩანაწერების ჩატარება, სპეციალისტები ხელს უწყობენ ზოგადად ინსტიტუტების ადეკვატური საქმიანობის ფორმირებას.

ძირითადი შევსების სტანდარტები

შორის ყველაზე მნიშვნელოვანი მოთხოვნები, რომლებიც ექვემდებარება დოკუმენტაციის შენარჩუნებას:

• ჩანაწერების დროულობა და სისრულე.
• სამედიცინო ცოდნა.
• სიზუსტე.

სამედიცინო დოკუმენტაცია არის ნაშრომები, რომლებსაც აქვთ ოფიციალურად ოფიციალური მიზანი. ამ თვალსაზრისით, ეს უნდა იყოს ხელმისაწვდომი იმ პირებზე, რომლებიც იყენებენ პროფესიულ დონეზე.

პაციენტის რუკა

ითვლება ძირითადი სამედიცინო დოკუმენტი. რუკა ყველა სტუმარს დაიწყებს. პათოლოგიის ბუნება, სიხშირე და ვიზიტების ხანგრძლივობა, დიაგნოზი, დანიშნულ თერაპიას არ გააჩნია რაიმე გავლენა სამედიცინო ჩანაწერების ჩატარების მოთხოვნებზე. როგორც წესი, ბარათის შევსება ხდება ექიმთან ყოველ ვიზიტთან. სპეციალისტი ხელს უწყობს პაციენტის პრეტენზიების შესახებ ინფორმაციას, დიაგნოზს, ინიშნება ნარკოტიკების, თერაპიის და მისი ეფექტურობის შესახებ.

რუკა სპეციფიკა

შევსების ტარიფები ეს დოკუმენტი, 2004 წლის ჯანდაცვის სამინისტროს სპეციალური ბრძანებით დამონტაჟებული სხვა სამედიცინო დაწესებულებების მსგავსად. კერძოდ, ექსპერტები ინიშნება, როგორც დროებითი და მუდმივი მონაცემების მონაცემები. ეს უკანასკნელი მოიცავს რამდენიმე ელემენტი, რომელიც საჭიროა შეავსოთ. უპირველეს ყოვლისა, ეს არის პაციენტის პირადი მონაცემები. ასევე აუცილებელია დახვეწილი დიაგნოზის მაგიდა. იგი არის ბარათის საფარი. უწყვეტი ინფორმაცია ასევე მოიცავს ინვალიდობისა და სხვა მძიმე პათოლოგიების შესახებ ინფორმაციას. საბოლოოდ, დაგეგმილი ინსპექტირების შედეგების შესაფასებლად საჭირო ქულები. ცალკე ბარათი თითოეული პაციენტის საავადმყოფოში, ასევე საავადმყოფოს ნაწილშია. სპეციალური ნიმუში ივსება ევაკუაციისთვის.

ერთჯერადი epicris

კლინიკაში სამედიცინო ჩანაწერების შენარჩუნება გულისხმობს არა მარტო ინფორმაციას პირდაპირ დაწესებულებაში, რომელიც ეწვია პაციენტის მიერ. ბარათში შედის მონაცემები და მკურნალობა. ამისათვის გამოიყენება, თუ ადამიანი საავადმყოფოში გარკვეული დროის განმავლობაში მკურნალობდა, მაშინ მისი ბარათი, ბუნებრივია, ამ პერიოდში იყო დაწესებულებაში, სადაც ის რეგისტრირებულია. მას შემდეგ, რაც სამედიცინო ჩანაწერების ჩატარება ვალდებულია შეიტანოს მოქალაქის ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ყველა ინფორმაცია, მაშინ მისი ავადმყოფობის ისტორიიდან ამონაწერი. ერთჯერადი Epicris არის ჩასმული ბარათი.

საავადმყოფოში სამედიცინო დოკუმენტაციის შენარჩუნება

ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ დადგენილი სხვა ნაშრომების გარდა, ამ დაწესებულებაში სპეციალური ფორმა ივსება. ეს არის 027 / y. იგი ცვლის ეპიკროზს. შევსებული ფორმა 027 / y გასცემს პირდაპირ საავადმყოფოში. ეს დახმარება ასევე გამოიყენება იმ შემთხვევებში, როდესაც საჭიროა ინფორმაციის მიწოდების ერთ რუკაზე ინფორმაციის დამატება. ასეთი სიტუაციები წარმოიქმნება, კერძოდ, როდესაც რამდენიმე დაწესებულება ერთდროულად ეწვევა. მას შემდეგ, რაც სამედიცინო ჩანაწერების ჩატარების წესები ყოველთვის პაციენტის დასაწყებად ვალდებულია, არ ექვემდებარება საავადმყოფოს ან პოლიკლინიკას, ისინი ჩამოყალიბდებიან მითითებული შემთხვევა ზოგიერთი.

შევსების თვისებები

არსებითად, ეპიკროზი გათიშულია, ასევე ფორმა 027 / y, არის Მოკლე ისტორია Დაავადებები. იგი გაცემულია დაწესებულებისგან განმუხტვის შემდეგ. სინამდვილეში, დოკუმენტი ეწოდება - გათიშული. ეს ასახავს მკურნალობის შედეგებს. აქ უნდა ითქვას, რომ ეს დოკუმენტი, პრინციპში, არის ეპიკროზის ტიპი ამ სიტყვის ფართო გაგებაში. ეს უკანასკნელი მოქმედებს, როგორც დასკვნა, გარკვეული გადაწყვეტილება პათოლოგიის, პროცესის და თერაპიის ბუნების შესახებ, პაციენტის მდგომარეობაში ცვლილებების, მკურნალობის შედეგების, და ა.შ.

სერთიფიკატები

ამ დოკუმენტებს აქვთ საკუთარი სპეციფიკა. სხვა ნაშრომებისგან ისინი განსხვავდებიან მიმართულებით და პირდაპირ კომუნიკაციას უშუალოდ პაციენტებთან. ეს უკანასკნელი გამოწვეულია იმის გამო, რომ ისინი შედგენენ პაციენტისთვის პრეტენზიის ადგილას. ყველაზე დეტალური ფორმა მოიცავს აღწერითი ტიპის სერტიფიკატს. თუმცა, პრაქტიკაში არ არის ძალიან ბევრი. ჩვეულებრივ, ცნობას აქვს შემცირებული ხედვა. როგორც ერთი ნათელი მაგალითები თქვენ შეგიძლიათ მოიხსენიოთ ეპიკროზი ზემოთ. ან სერთიფიკატები საბავშვო ბაღში ან სკოლაში.

საერთო შევსების შეცდომები

დაწესებულებაში დოკუმენტაციის ყველაზე გავრცელებულ დარღვევებს შორის შეიძლება:

აღსანიშნავია, რომ მრავალი აღწერითი დოკუმენტი, კერძოდ, epicris ან პირდაპირი დაავადების ისტორია მოითხოვს მნიშვნელოვან ძალისხმევას. მიუხედავად ამისა, შეუძლებელია მათი შევსების პროცედურის გარეშე.

საბოლოოდ

ჯანდაცვის სფეროში მარეგულირებელი კანონმდებლობა მუდმივად გაუმჯობესდება. გათვალისწინებულია საერთაშორისო სტანდარტები, ახალი სტანდარტები მზადდება დაწესებულებებში საბუღალტრო და ანგარიშგების დოკუმენტების შევსების და ჩატარების შესახებ. მთავრობის დონეზე, თანამშრომლების უზრუნველყოფის ამოცანა მოგვარდება მონაცემების შეგროვებისა და შეჯამების ყველაზე ეფექტური საშუალებებით. ამავდროულად, სახელმწიფო მიზნად ისახავს ექიმის მუშაობას, შექმნას პირობები, რომლის მიხედვითაც შესაბამისი დოკუმენტების დიზაინი ხელს არ შეუშლის თავის ძირითად საქმიანობას, არამედ მას წვლილს. სამედიცინო ჩანაწერების კომპეტენტური შენარჩუნება ყველაზე მნიშვნელოვანი სახელმწიფოა სოციალური მნიშვნელობა დღეს.

კლინიკაში არსებობს სხვადასხვა საბუღალტრო და საოპერაციო სამედიცინო ჩანაწერები. მისი დანიშვნა ხელს უწყობს პოლიკლინიკის მუშაობას, სტრუქტურული განყოფილებების და სპეციალისტების საქმიანობის ინდივიდუალური ელემენტების რეგისტრაციას, მოსახლეობის ჯანმრთელობის აღწერას. ამ დოკუმენტების გამოყენება საოპერაციო საქმიანობასა და ანალიზში საშუალებას გვაძლევს საშუალებას იძლევა, რომ ინსტიტუტების მართვაზე ნაკლოვანებების იდენტიფიცირება და ინფორმირებული გადაწყვეტილებების მიღება. მოზრდილთა პოლიკლინიკაში ძირითადი დოკუმენტი არის "ამბულატორიული პაციენტის სამედიცინო ბარათი", რომელიც ასახავს პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობას და შეავსებს ამ სფეროში პირველად პირველად (ვ. 025 / ი, დეკემბრის № 1338 31, 1997). სამედიცინო რუკის ძირითადი წყაროა პაციენტების ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ყველა ინფორმაციის ძირითადი წყარო, ისინი ინდივიდუალური კონტინგენტის სამსახურის ორგანიზაციის სიღრმისეულ მოვლენებს მიმართავენ.

ექიმის მუშაობაში მნიშვნელოვანი საოპერაციო და სტატისტიკური დოკუმენტი არის "დისპანსერული დაკვირვების კონტროლი" (ვ. 030 / y), რომელიც განკუთვნილია მოსახლეობის დისპანსერული ჯგუფების სისტემატური დაკვირვების მონიტორინგისთვის, პაციენტების გამოჩენა, სამედიცინო და პროფილაქტიკური ღონისძიებების ჩანაწერები და მათი შედეგები, ინვალიდობის ინვალიდობის აღრიცხვა. იმავე რუკაზე, სავალდებულო პერიოდული სამედიცინო ექსპერტიზის მქონე პირთა სამედიცინო გამოკვლევების აღრიცხვა და მიკვლევა (მუშები მავნე სპექტაკლები, კვების მუშაკები, ბავშვთა ინსტიტუტები და ა.შ.). კლინიკის ყველა კაბინეტში საკონტროლო ბარათი იგივეა, გარდა ინფექციური (F. NO.030 / A) და Psychoneurological (F. No.030-Software). D-Cards ინახება სპეციალური ბარათის ფაილში ექიმის ოფისში. მათი სქემების საფუძველი შეიძლება იყოს რეკომენდებული ვიზიტების ან ავადმყოფობის პრინციპი. სპეციალისტის ექიმების წამყვანი ბარათები მხოლოდ პაციენტებზე პირდაპირ და უშუალოდ თერაპევტები - პაციენტებზე, რომლებიც პირდაპირ დაავადებულ პაციენტებს, ისევე როგორც სხვა ექიმებში, მაგრამ მათი საიტი (სპეციალური ბარათის ფაილი). ბარათების დამუშავების საფუძველზე, იგი გაანალიზებულია პერიოდული ინსპექტირების შედეგების ადგილზე და ანალიზზე. რუკა დიდი მნიშვნელობა აქვს დისპენსარიზაციის პროცესის ორგანიზებაში.

კლინიკის ნორმალური აქტივობის ორგანიზებაში ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი ელემენტია ვიზიტის დინების რეგულირება და გამარტივება. ეს ხელს უწყობს რამდენიმე საოპერაციო საბუღალტრო დოკუმენტაციას. "თალონი ექიმთან მიღებაზე" (ვ. 025-4 / y) გაიცემა მეწარმე თითოეულ მათგანს, რომელიც მიზნად ისახავს ექიმს დანიშვნას. კუპონი განკუთვნილია მიღებაზე, რიგის რიგით. მიღების დასრულების შემდეგ, კუპონები უარს ამბობენ რეესტრის ან სტატისტიკის ოფისს, რათა გააკონტროლონ პაციენტთა მიღება და "ექიმის დღიური" (F.J039 / Y). ეს ვარიანტი უფრო სასურველია, რადგან არა მარტო დოქტორის მუშაობის ჩატარების აუცილებლობა, არამედ საბუღალტრო კონტროლირებადია, კლინიკის მართვა საშუალებას აძლევს ნებისმიერ დროს გამოიყენოს ექიმების დატვირთვისა და პოლიკლინიკის დასწრება მისი საოპერაციო საქმიანობაში. სტატისტიკის ოფისში კუპონების კონცენტრაცია ხელს უწყობს კონტროლის აუდიტის სამედიცინო ბარათების შერჩევას. მონაცემები სახლში მსახურთა რაოდენობის შესახებ, სტატისტიკის კაბინეტი ყოველდღიურად იღებს რეესტრს და შედის შესაბამის დღიურში. დეცენტრალიზებული ბუღალტერიით, დღიური ტარდება კლინიკის თითოეული დოქტორის მიერ. დღიური მოითხოვს ყოველდღიური ჩანაწერის შესახებ ინფორმაციას მიღებული პაციენტების რაოდენობის შესახებ ან პროფილაქტიკური მიზნის მისაღწევად ექიმთან, მათ შორის, ადგილზე მცხოვრები მონაცემების შესახებ, ასევე სახლებში მსახურთა რაოდენობის შესახებ ინფორმაცია.

"^" ექიმების წიგნის წიგნი "სახლისთვის" (F.N. 031 / Y) ხელს უწყობს სახლში დახმარების ორგანიზაციის ორგანიზებას, რეესტრის მუშაობას აძლიერებს და პოლიკლინიკის ამ მონაკვეთს აკონტროლებს. წიგნი ტარდება რეგისტრატორის მიერ და ექიმი დიაგნოზის ჩანაწერს აკეთებს. წიგნის თანახმად, შესაძლებელია მონაცემების მიღება ვიზიტების, დაავადებების სტრუქტურას, დროისა და ექიმების ვიზიტების განაწილებას, ექიმების დატვირთვას. ეს საშუალებას იძლევა, მიზანმიმართულად მართოს ასეთი დახმარება.

მიღება და სპეციალიზებული დახმარების ორგანიზაციისათვის, დაავადებების შესახებ მონაცემები, რომელთანაც მოსახლეობა ამ კლინიკას ეხება აბსოლუტურად აუცილებელია. პოლიკლინიკის ძირითადი, დაავადებების სტატისტიკური აღრიცხვის დოკუმენტი არის სტატისტიკური ბილეთი საბოლოო (დახვეწილი) დიაგნოზის რეგისტრაციაზე "(F.№025-2 / y). მწვავე დაავადებები რეგისტრირებულია თითოეული მათი ახალი შემთხვევით, ქრონიკული დაავადებები - მხოლოდ მაშინ, როდესაც მიმდინარე წლის პირველი მიმართვა. პაციენტში აღმოჩენილი დაავადებები პირველად ცხოვრებაში აღინიშნება სტატისტიკურ კუპონებში "+", სხვა შემთხვევებში - ნიშანი "-". კუპონი ივსება ყველა დაავადებით და დაზიანებით, მწვავე ინფექციურ დაავადებებთან ერთად, ყველა ამბულატორიულ პოლიკლინიკურ ინსტიტუტებში (გარდა ფსიქო-ნევროლოგიური, ონკოლოგიური და ტუბერკოლოგიური და ტუბერკულოზის) ქალაქებსა და სოფლებში. კუპონი შეიძლება იყოს შევსებული დეცენტრალიზებული (მ / წმ) ან ცენტრალურში. დიაგნოზისა და ნაკვეთების კუპონების განლაგება საშუალებას იძლევა, რომ დაავადების შემადგენლობის შემადგენლობა. ყველა კუპონები ყოველდღიურად პოლიკლინიკურ სტატისტიკურ განყოფილებას აძლევენ, სადაც ისინი დაშიფრულია და დაჯგუფებულია ICD - 10. Talonons მნიშვნელოვან როლს თამაშობენ საოპერაციო კონტროლში პაციენტთა კონტინგენტის გაშუქების შესახებ D- დაკვირვებისა და სტატისტიკის შედგენისას დაავადების აღრიცხვის ანგარიში. ზოგიერთი ნოსოლოგიის მიხედვით შესაძლებელია ინციდენტის მაჩვენებლების მიღება. F. 025-2 / U და F. 039 / Y- ის მიერ მიღებული მონაცემების შედარება გარკვეულ დასკვნებს აძლევს გარკვეულ დასკვნებს, რომლებიც მიზნად ისახავს პაციენტების შენარჩუნების გაუმჯობესებას და ექიმების მუშაობის ორგანიზებას.

"დისპანსერული დაკვირვების ქვეშ მყოფი დაავადებების საბუღალტრო აღრიცხვის კონსოლიდირებული განცხადება" 071 / y) შედგენილია სტატისტიკური ოფისებისა და შეშფოთების თაობაზე, ძირითადად, ქრონიკული დაავადებები.

მიზნობრივი სამედიცინო გამოკვლევების ორგანიზაციაში და ჩატარებისას, "პერიოდული სამიზნე სამედიცინო გამოკვლევის მქონე პირთა სია" (F.N. 078 / y) გარკვეულ როლს ასრულებს.

ამგვარი დაავადებების იდენტიფიცირებისას, როგორიცაა საწვავის ასამბლეები, ავთვისებიანი ნეოპლაზმები, ვენერიალური დაავადებები, ფსიქიკური აშლილობები სპეციალური შენიშვნებიდან დამზადებულია: "პაციენტის შეტყობინება პირველად აქტიური ტუბერკულოზის, ვენერიული დაავადების, ტრიკოსის, მიკროსქემის, მიკროსქტორია, Favus, scabies, trachors, ფსიქიკური დაავადება "(ვ. №089 / y) და" პაციენტის შეტყობინება პირველად ავთვისებიანი ნეოპლაზმის დიაგნოზით "(fn 090 / y), რომლებიც გაგზავნიან 3-დღიანი ვადა პაციენტის რეზიდენციის ადგილას.

მწვავე დაავადების იდენტიფიცირებისას, "ინფექციური დაავადების, საკვები, მწვავე პროფესიონალური მოწამვლის საგანგებო შენიშვნა, ვაქცინაციის უჩვეულო რეაქცია" (F. 058 / Y) და 12 საათის განმავლობაში CGSAN- ში. აღრიცხვისა და შეტყობინებების მოძრაობის კონტროლისთვის, სახელმწიფო პოპნადზორის კლინიკასა და სახელმწიფოებში ეპიდემიების მონიტორინგი სპეციალური "რეგისტრაციის ჟურნალები ინფექციური დაავადებები"(F. No. 060 / Y), რომელშიც ყველა გაგზავნილი და მიღებული შეტყობინებები ჩაწერილია. იგი გამოიყენება ინფექციური დაავადებების ყოველთვიური ანგარიშის შედგენისთვის.

დროებითი ინვალიდობის (ვუთის) შემთხვევის ანალიზი, სამედიცინო და საკონსულტაციო გამოცდის ორგანიზება და კლინიკაში ინვალიდობის ფოთლების გაცემის კონტროლი "ინვალიდობის ფოთლების რეგისტრაციის წიგნში" (F. №036 / y), იწვევს მისი სპეციალურად მიძღვნილი თანამშრომელი რეესტრის. ამ ჩანაწერების თანახმად, შესაძლებელია საქმის განხილვის ხანგრძლივობის განსასჯელად სხვადასხვა საიტებზე, დაავადებათა დინამიკა, სპეციალობის მიერ საავადმყოფოს გაცემის განაწილება.

"ჰოსპიტალიზაციის წიგნი" (F. №034 / y) ასევე ივსება კლინიკაში, რის საფუძველზეც შესაძლებელია საავადმყოფოდან საპირისპირო ინფორმაციის მიღების კონტროლი და საავადმყოფოში პაციენტების შემადგენლობის შეჯამება და ჰოსპიტალიზაციის ნაკადები.

2002 წლის 20 მარტის რუსეთის ფედერაციის №60 ბრძანების შესაბამისად, პოლიკლინიკურ ინსტიტუტებში დღის საავადმყოფოში, Აღრიცხვა, "საავადმყოფოდან ჩამოშორების სტატისტიკური რუკა" (F. №066 / y).

მითითებულთან ერთად, ასევე აუცილებელია ასეთი დოკუმენტების დასახელება, როგორც "ტალონ მიმართულებით დამხმარე ოთახებისთვის (ვ. 028 / y)," ექიმის წინასწარი ჩაწერის ბარათი (F. № 040 / y), "პრევენციული ვაქცინაციის წიგნი" (F. №063 / y), "სამართალწარმოების ჟურნალი (F. №020 / y)," საოპერაციო ჟურნალი (F. №008 / Y) და ა.შ.

27. 1. Pervomaisky რაიონის გამგეობის განათლების დეპარტამენტის ოფისი (AID);

2. დაბადების მოწმობის ფოტოკოპია;

3. საცხოვრებელი ადგილის ბავშვთა კლინიკაში გაფორმებული ბავშვის სამედიცინო რუკაზე; ვაქცინაციის რუკა

4. პედიატრიდან სამედიცინო სერთიფიკატი, რომ ბავშვი ჯანმრთელია და სკოლამდელი დაწესებულების დასწრება შეუძლია.

5. ერთ-ერთი მშობლის პასპორტის ასლი (მითითებით რეგისტრაციის მისამართი)

6. განცხადების ხელმძღვანელი, ხელშეკრულების (ხელმოწერილი სკოლამდელი დაწესებულებაში)

28. ბავშვისთვის ბავშვის შესაქმნელად, თქვენ უნდა მოიტანოთ შემდეგი დოკუმენტები:

♦ დაბადების მოწმობის ასლი (ხელით გადაწერა და ორიგინალი);

♦ ბავშვთა სამკერვალო რუკა:

♦ პასპორტი (თქვენი რეგისტრაცია შემოწმდება);

♦ განაცხადი (განაცხადის ფორმა გამოჩნდება სკოლაში).

ბავშვის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობა (No 1, ZDR / U-10 ფორმები) ბავშვისთვის, აუცილებელია:

1. მშობლის (სხვა კანონიერი წარმომადგენლის) პირადობის დამადასტურებელი პასპორტი ან სხვა დოკუმენტი.

2. ზოგადი ანალიზი სისხლი.

3. ზოგადი შარდის ანალიზი.

4. გლუკოზის დონის სისხლის ტესტი (თუ არ იყო კვლევა 5 წლის ასაკში).

5. Worms- ის შემოწმება:

· შეიცვალა ენტობიოზი (ნაჭერი)

· Cala- ის ანალიზი

6. კონსულტაცია

· სიტყვის თერაპევტი (თუ არ ხორციელდება 5 წლის ასაკში)

ფსიქოლოგი (თუ არ გაატარა 5 წლის ასაკში)

7. ინსპექცია

· ექიმი - ნევროლოგი

· ექიმი - ორთოპედას (ქირურგი)

· ექიმი - ოფთალმოლოგი

· ექიმი - ოტორინოლარინგოლოგი

· ექიმი - ენდოკრინოლოგი

· ექიმი - სტომატოლოგი

· ბავშვთა გინეკოლოგი (გოგონები)

· ექიმი - პედიატრი (ყველა კვლევისა და კონსულტაციების შემდეგ -

ბავშვის ჯანმრთელობის მდგომარეობის სერტიფიკატისთვის).

ფედერალური სააგენტო განათლება

სახელმწიფო საგანმანათლებლო დაწესებულება

უმაღლესი პროფესიული განათლება

პეტერბურგის სახელმწიფო უნივერსიტეტი და ეკონომიკა

რეგიონული ეკონომიკისა და მართვის ინსტიტუტი

ექსპერიმენტი

განაკვეთი: "ჯანმრთელობისა და ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემის სტატისტიკა"

თემაზე: "პირველადი სამედიცინო სტატისტიკური დოკუმენტაცია"

შესრულებული 3 კურსის სტუდენტი

კორესპონდენციის ფორმირება

სპეციალობა 080502.65 ZDR (Y)

"ეკონომიკა და მართვა

საწარმო სფეროში სფეროში

ჯანმრთელობა »

ჯგუფი № 0608 zdro (y)

Matyushova Julia Sergeevna

Cipher № Z.8.63.021

შეამოწმეთ:

პეტერბურგი

შესავალი ................................................. ............................................

1.1. სამედიცინო პირველადი დოკუმენტაცია გამოიყენება საავადმყოფოებში ...... ...... .5

1.2. სამედიცინო პირველადი დოკუმენტაცია კლინიკებში (ამბულატორიული) ......... 11

1.3. საავადმყოფოებისა და კლინიკებში გამოყენებული სამედიცინო, პირველადი დოკუმენტაცია (სასწრაფო დახმარება) ...................................... .............................................. 29

1.4. სხვა სახის სამედიცინო და პროფილაქტიკური ინსტიტუტების სამედიცინო ძირითადი დოკუმენტაცია ....................................... .................................................. . .35

ცნობების ჩამონათვალი ............................................... ................................................. 38

შესავალი

სამედიცინო დოკუმენტაცია - დადგენილი ფორმის დოკუმენტაციის სისტემა, რომელიც განკუთვნილია ამ თერაპიული, დიაგნოსტიკური, პრევენციული, სანიტარიული და ჰიგიენისა და სხვა ღონისძიებების, აგრეთვე მათი განზოგადებისა და ანალიზისათვის.
სამედიცინო დაწესებულებებში ყველა ტიპის სამედიცინო დაწესებულებებში, ერთიანი პირველადი თაფლი ტარდება. მითითებულია დოკუმენტაციის დოკუმენტაცია, რომელშიც მითითებულია დოკუმენტის ტიპი (ფორმა, ჟურნალი და ა.შ.), ფორმატში და მისი შენახვის დრო. საბუღალტრო ფორმების ნიმუშები და მათი შევსების წესები შეიცავს რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ დამტკიცებულ ალბომს.
დოკუმენტების გაერთიანება მნიშვნელოვნად ხელს უწყობს მასალების განვითარებას, ქმნის მექანიკური მონაცემების დამუშავების პირობებს ელექტრონული კომპიუტერების გამოყენებით.
სამედიცინო საბუღალტრო ასახავს ჯანდაცვის დაწესებულებების მუშაობის ფარგლებს და ბუნებას და აუცილებელია მოსახლეობის ჯანმრთელობისა და სამედიცინო მომსახურების გააუმჯობესოს ღონისძიებების გატარების ღონისძიებები, სამედიცინო დაწესებულებების ხარისხისა და ეფექტურობის შეფასება, ჯანდაცვის ორგანოების სამედიცინო და სტატისტიკური ინფორმაციის უზრუნველყოფა სხვადასხვა დონეზე.
მისი განკუთვნილი საბუღალტრო დოკუმენტები რამდენიმე ჯგუფად იყოფა. პირველი ჯგუფის დოკუმენტები განკუთვნილია პაციენტის მდგომარეობის დაკვირვების ჩანაწერებისათვის მკურნალობისა და თერაპიული და დიაგნოსტიკური მიზნების დროს. სტაციონარული ინსტიტუტების ეს დოკუმენტები მოიცავს "სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერს" (ფორმა 003 / y), ისევე როგორც მისი ყველაზე მნიშვნელოვანი მოდიფიკაციები: "ორსულობის სამედიცინო ბარათები" (ფორმა 003-1U), "ისტორია მშობიარობის "(ფორმა № 096 / y); ახალშობილის განვითარების ისტორია (ფორმა № 097 / y). ამბულატორიული პოლიკლინიკური ინსტიტუტების ამ დოკუმენტების ანალოგი არის "ამბულატორიული პაციენტის სამედიცინო ბარათი" (FORM 25 / U-87) და "ბავშვის განვითარების ისტორია" (ბავშვის განვითარების ისტორია) (ფორმა No. 112 / Y): სკოლამდელი სკოლების და სასკოლო დაწესებულებებში - "ბავშვთა სამედიცინო რუკა" (ფორმა № 026 / y); ქალთა კონსულტაციებში - "ორსული და ჰერდების ინდივიდუალური რუკა" (ფორმა 111 / y). ასევე არსებობს სპეციალიზებული ინსტიტუტების (დისპანსერები) საქმიანობის ადაპტირებული ბარათები, მაგალითად, "ტუბერკულოზის მქონე სამედიცინო პაციენტი" (ფორმა № 081 / y).
საბუღალტრო დოკუმენტაციის მეორე ჯგუფი მიზნად ისახავს სამედიცინო დახმარების ინდივიდუალურ ეტაპებს შორის უწყვეტობისა და ურთიერთობების უზრუნველსაყოფად. ეს დოკუმენტები შეიცავს საბაზისო ინფორმაციას შესყიდვების შესახებ და ემსახურება საოპერაციო სიგნალს საჭირო სანიტარიული და პრევენციული და თერაპიული ღონისძიებებისათვის. ესენია "ამონაწერი ამბულატორიული, სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათისგან" (ფორმა № 027 / y); "ინფექციური დაავადების, საკვები, მწვავე პროფესიული მოწამვლის საგანგებო შენიშვნა, ვაქცინაციის უჩვეულო რეაქცია" (ფორმა № 058 / y); "პაციენტის გაფრთხილება პირველად დიაგნოზირებული დიაგნოზით აქტიური ტუბერკულოზის, ვენერიული დაავადება, ტრიკო, მიკროსპორია, Favus, Scabies, Trachors, ფსიქიკური დაავადება" (ფორმა № 089 / y); "პაციენტის შეტყობინება პირველად კიბოს ან სხვა ავთვისებიანი ნეოპლაზმების დიაგნოზით" (ფორმა № 090 / y) და ა.შ.
მესამე ჯგუფის დოკუმენტაცია ასახავს ძირითადად სამედიცინო პერსონალის მიერ შესრულებული სამუშაოს ოდენობას. კერძოდ, "კლინიკების დოქტორის (სასწრაფო დახმარების) მუშაობის დღიური (სასწრაფო დახმარების), დისპანსერული, კონსულტაციები" (ფორმა № 039 / y), რომელშიც გატარებული დრო გათვალისწინებულია, მიღებული პაციენტების რაოდენობა და გამოკითხული პირები პროფილაქტიკური მიზანი; "ოლქის (პატრონაჟის) სამედიცინო დის (MIDWIFE) მუშაობის ნოუთბუქი (No. 116 / Y); "პროცედურის აღრიცხვის ჟურნალი (ფორმა № 029 / y) და ა.შ.
ასევე არსებობს დოკუმენტაცია, რომელიც გამოიყენება სასწრაფო სამედიცინო ექსპერტიზის დაწესებულებებში, ლაბორატორიები, რომლებიც სამედიცინო დაწესებულებების ნაწილია სანიტარიულ და პრევენციულ ინსტიტუტებში.

ძირითადად თაფლი. დოკუმენტაცია ჯანდაცვის სისტემაში გამოიყენება, მაგრამ რამდენიმე დოკუმენტი ასევე გამოიყენება სხვა დეპარტამენტების ორგანოებისა და ინსტიტუტების მიერ. მაგალითად, "სამედიცინო სიკვდილი სერთიფიკატი" - ფორმა № 106 / y (იხ დროებითი დაკარგვის ინვალიდობის მქონე, სხვადასხვა სარგებლის გადახდისთვის, სარგებლის მიღება და ა.შ.
პირველადი თაფლი. დოკუმენტაცია გამოიყენება სამედიცინო ანგარიშების შესაქმნელად - სხვადასხვა სამედიცინო დაწესებულებებისა და ჯანდაცვის ორგანოების მიერ წარმოდგენილი ფორმის დოკუმენტაციის სისტემების შესაქმნელად. სამედიცინო ანგარიშგების საფუძველია ინსტიტუტებისა და ჯანდაცვის ყველა წლიური ანგარიშები. ასევე არსებობს მრავალი ხშირი პერიოდული ანგარიშები: ინფექციური დაავადებების მოძრაობა, ტუბერკულოზის, კიბოს დაავადებები და სხვა. სამედიცინო ანგარიშგების ძირითადი დოკუმენტი არის ერთიანი "სამედიცინო და პროფილაქტიკური ინსტიტუტის ანგარიში" (ფორმა №1 - წლიური). ჯანდაცვის ობიექტები წარმოადგენს ეროვნულ სტატისტიკურ ანგარიშგებას დროულად. სსრკ-ს სახელმწიფო სტატისტიკის ეროვნული კომიტეტის მიერ არ არის დამტკიცებული ფორმების მიხედვით, აგრეთვე, აშშ-ს სახელმწიფო სტატისტიკის კომიტეტის მიერ დამტკიცებული ფორმების მიხედვით, ასევე დაწესებულებებში პირველადი საბუღალტრო დოკუმენტაციის დანერგვა, რომელიც არ არის დამტკიცებული საბჭოთა კავშირის ჯანმრთელობის დაცვის სამინისტროს მიერ. საანგარიშო დისციპლინის შესაბამისობის შესახებ პირადი პასუხისმგებლობა ენიჭება ინსტიტუტების ხელმძღვანელებს. განზრახ ანგარიშგების დამახინჯების წინააღმდეგ ბრძოლის ადმინისტრაციული ღონისძიებების სისტემა უზრუნველყოფილია არა საკმარისი დამოწმებული მონაცემების წარდგენით.
ძირითადი მოთხოვნები შევსების თაფლი. დოკუმენტაცია: სიზუსტე, სამედიცინო წიგნიერება, ჩანაწერების სისრულე და დროულობა. თაფლი. მისი ბუნების დოკუმენტაცია ეხება წმინდა ოფიციალური მიზნებისათვის დოკუმენტაციას და ხელმისაწვდომი იქნება მხოლოდ პროფესიონალურად დაკავშირებული პირებისათვის.

1.1. საავადმყოფოებში გამოყენებული სამედიცინო ძირითადი დოკუმენტაცია

ჟურნალი გაითვალისწინოს პაციენტთა მიღება და ჰოსპიტალიზაციის მიღება (ფორმა N 001 / Y)

ჟურნალი გამოიყენება საავადმყოფოში შესვლის პაციენტებისთვის. ჟურნალი ჩანაწერები საშუალებას გაძლევთ შეიმუშავოთ მონაცემები პაციენტებზე, რომლებიც იღებდნენ, ჰოსპიტალიზაციის უარის თქმის მქონე პაციენტებს, სიხშირეს და მიზეზებს. ჟურნალი ჩატარდება საავადმყოფოს მიმღებ ოფისში, ერთი საავადმყოფოში.
საავადმყოფოს ინფექციურმა ფილიალებმა უნდა ჩაატარონ დამოუკიდებელი ჟურნალები პაციენტებისა და წარუმატებლობისთვის ჰოსპიტალიზაციის დროს, იმ შემთხვევებში, როდესაც ინფექციური პაციენტები პირდაპირ შესაბამის ოფისებში არიან. სამშობიარო დეპარტამენტებსა და სამშობიარო საავადმყოფოებში, ჟურნალი ტარდება მხოლოდ გინეკოლოგიური პაციენტებისა და ქალების სახით, რომლებიც წარმოუდგენელია ორსულობის შეწყვეტაზე. ჟურნალში შემომავალი ორსული ქალები და მშობლები რეგისტრირებულია ჟურნალში. N 002 / y.
ჟურნალი ჩანაწერი ყველა პაციენტს, რომელმაც ჰოსპიტალიზაციისთვის მიმართა, მიუხედავად იმისა, არის თუ არა საავადმყოფოში ან უარი თქვას საავადმყოფოში.
ჰოსპიტალიზაციის უარი ითვლება ყველა იმ შემთხვევაში, როდესაც პაციენტი, რომელიც საავადმყოფოში ჩამოსვლისას საავადმყოფოში არ არის საავადმყოფოში. თუ პაციენტი იმავე დაავადების შესახებ რამდენჯერმე უარი ეთქვა ჰოსპიტალიზაციას რამდენჯერმე, მაშინ ჟურნალის თითოეული უარი ცალ-ცალკე დარეგისტრირდა.

ჟურნალი ორსული ქალებისა და სწავლებისა და მოსწავლეების გათვალისწინებით (ფორმა N 002 / Y)

ჟურნალი ტარდება ბ. სამშობიარო საავადმყოფოები და საავადმყოფოები ფილიალებში (პალატები) ორსული ქალები და ქალები შრომით. ორსული და ქალის გარდა, მშობლები საავადმყოფოში გადაიყვანეს შიდა (გზის) მიწოდების შემდეგ, ასევე სხვა საავადმყოფოებიდან თარგმნილი.
ითვლის: მიღების თარიღი და დრო, გვარი, სახელი, პატრონომიული, მუდმივი საცხოვრებელი პირი, რომელიც ინსტიტუტი მიზნად ისახავს დიაგნოზით დაშვებას, ისევე როგორც გამოყოფა, რომელშიც ქალბატონი საავადმყოფოში ქალბატონის მიღების დროს ივსება გაცვლითი ბარათის ჩანაწერებში (F. N 113 / Y) მიღებული ქალი კონსულტაციის შედეგად მიღებული. შემდგომი გრაფიკები (ინფორმაცია მშობიარობის შესახებ და დაიბადა) ივსება შრომის დასასრულს მონაცემთა ისტორიის მონაცემების საფუძველზე (ფორმა N 096 / y). დარჩენილი გრაფიკები (საბოლოო დიაგნოზი, რეგისტრაციის შედეგი და აღნიშვნა) სავსეა საავადმყოფოდან. ორი ან მეტი შვილის დაბადებიდან, დაბადებული ინფორმაცია ივსება თითოეული ბავშვის ცალკე.
ჟურნალში, მინიმუმ 4-5 ხაზი ჩამოვიდა თითოეულ ქალში.

სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო რუკა (ფორმა N 003 / Y)

სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო რუკა არის საავადმყოფოს ძირითადი სამედიცინო დოკუმენტი, რომელიც საავადმყოფოში შეყვანილი თითოეული პაციენტისთვის შედგენილია. მას ატარებს ყველა საავადმყოფო, საავადმყოფოების საავადმყოფოები, უნივერსიტეტების კლინიკები და კვლევითი ინსტიტუტები, ასევე სანატორიუმები.
რუკა შეიცავს ყველა საჭირო ინფორმაციას, რომელიც ახასიათებს პაციენტის მდგომარეობის დამახასიათებელ საავადმყოფოში, მისი მკურნალობის, ობიექტური კვლევის მონაცემებისა და დანიშნულების ორგანიზებით. სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერის მონაცემები საშუალებას იძლევა თერაპიული პროცესის ორგანიზაციის სისწორეზე კონტროლი და გამოყენებულია უწყებრივი ინსტიტუტების მოთხოვნით (სასამართლო, პროკურატურა, გამოკვლევა და ა.შ.).
პასპორტის ნაწილი, ორიენტირებული ინსტიტუტის დიაგნოზი და ექიმების მიერ დგას დიაგნოზი, როდესაც პაციენტი საავადმყოფოში ჩამოდის მიმღები დეპარტამენტში. სპეციალურად დანიშნული ფურცელი ასევე ივსება მიღების განყოფილების ექიმის მიერ, რომელიც მიუთითებს მოკლე ისტორიის მონაცემებისა და პაციენტის კვლევებში მიმღები დეპარტამენტში. დანარჩენი ჩანაწერები რუკაზე, მათ შორის კლინიკური დიაგნოზი, დამსწრე ექიმს.
თუ პაციენტი ექვემდებარება ქირურგიული ჩარევას, მაშინ ბარათის მე -2 გვერდზე მიუთითებს ოპერაციისა და მისი სახელით (თვე, ნომერი, საათი). (ოპერაციის დეტალური აღწერა მოცემულია საავადმყოფოში საოპერაციო ჩარევის ჟურნალში (ვ. N 008 / Y). პაციენტის გარდაცვალების შემთხვევაში, პათოლოგიური დიაგნოზი აღინიშნება. როდესაც პაციენტის გამონადენი ან სიკვდილი, აღინიშნება კომბინირებული საწოლების რაოდენობა, ხოლო განკარგვის მიღების დღე და განკარგვის დღე ითვლება ერთი კოკო-დღისთვის.
პაციენტის ყოფნის დროს საავადმყოფოში, ბარათი ინახება დამსწრე ექიმის საქაღალდეში. ექიმი იღებს პაციენტის მდგომარეობისა და მკურნალობის ყოველდღიურ ჩანაწერებს; ბარათის დღიურში დაწერილი დავალებები; რუკაზე ტემპერატურის ფურცლებზე (ვ. N 004 / Y), პალატას დის გრაფიკულად ასახავს ტემპერატურას, პულსი, სუნთქვას, პაციენტს და ა.შ.
როდესაც მე ვატარებ (სიკვდილი) პაციენტს ექიმს ეპიკრიზი, რომელშიც პაციენტის მდგომარეობის შესახებ მონაცემები მიღებისას და განკარგვის დროს მოკლედ შეჯამებულია, დიაგნოზი დასაბუთებული, თერაპიული ღონისძიებები და მათი ეფექტურობა აღინიშნება, რეკომენდაციები შემდგომი მკურნალობის შესახებ პაციენტის რეჟიმი მოცემულია (საჭიროების შემთხვევაში).
დეპარტამენტის დამსწრე ექიმის მიერ ხელმოწერილი სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერი. სამედიცინო ჩანაწერების მიხედვით, საავადმყოფოდან პენსიონერი (F.N 066 / y) რუკაზე შედგენილია, რის შემდეგაც ბარათის გაქირავებულია დაწესებულების არქივში.

ორსულობის სამედიცინო მოწყობილობა, რომელიც ხელს უშლის (ფორმა N 003-1 / Y)

შევსებული დაწესებულებებში ფილიალებში (პალატები, საწოლები) აბორტის წარმოებისათვის ყველა იმ ქალში, რომლებიც ორსულობის ხელოვნური აბორტისთვის საავადმყოფოში შევიდნენ ან სპონტანური აბორტის შესახებ.
ოპერაციის წარმოების შემდეგ შევსებულია ხაზი "ოპერაციის დასახელება".
რიგების "კლინიკური დიაგნოზი", "დიაგნოზი გამონადენი", "გართულებები" საავადმყოფოდან პაციენტთან ივსება.
შენიშვნა: ორსულობის შეწყვეტისას სამედიცინო ჩვენებაში, სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერი ივსება ქალის (ფორმა N 003 / Y).

მშობიარობის ისტორია (ფორმა N 096 / y)

მშობიარობის ისტორია არის სამშობიარო საავადმყოფოს მთავარი სამედიცინო დოკუმენტი (საავადმყოფოს სამშობიარო ფილიალი), რომელიც შედგენილია თითოეული აღიარებული ორსული, შეყვარებული ან ჰერდსი * (1).
მშობიარობის ისტორიაში, მშობიარობის ნაკადების ბუნება, ისევე როგორც მათი თანმიმდევრობით ჩაწერილი ექიმის (ან ბებიაქალი) ყველა დიაგნოსტიკური და თერაპიული ღონისძიება, უნდა აისახოს. მშობიარობის ისტორია უნდა მისცეს მკაფიო იდეას დაბადების მთელი სურათის დაბადება დამატებითი ახსნა-განმარტების გარეშე.
მშობიარობის ისტორიაში აუცილებელი ყველა სასჯელი დაუყოვნებლივ ხდება, მოლაპარაკება ექიმმა, რომელიც პასუხისმგებელია მშობიარობის ისტორიის შენახვისთვის, რომლებიც ჩაწერილია სიტყვების გადაკვეთის შემდეგ.
შესწორებული ტექსტის ჩამოსხმა არ არის ნებადართული, თუ რამდენად არ არის დამატებითი ჩანაწერები, რომ არ ჰქონდეს შესაბამისი დათქმები.
Duty Officer პასუხისმგებელია მშობიარობის ისტორიის ჩატარება - მშობიარობის ნაკადის თვალსაზრისით და დამსწრე ექიმი ნაწილობრივ ორსულობის ან მშობიარობის პერიოდის განმავლობაში.
ქალთა მდგომარეობის შესახებ კონსულტაციის შემთხვევაში, დეპარტამენტის უფროსს, დეპარტამენტის უფროსს ან გარედან მოწვეული ექსპერტებს, მშობიარობის ისტორიაში ყველა კონსულტანტის ხელმოწერით არის ჩაწერილი.
თითოეული ოპერაცია ბავშვის ისტორიას შეესაბამება ოპერაციის პირობებსა და მითითებებს, მისი წარმოების თანმიმდევრობას, პირებს, რომლებიც მუშაობენ, თანაშემწეები, ოპერაციული დები, ანესთეზიოლოგები, ანესთეზიოლოგები, ასევე გამოყენებული ნარკოტიკები და მათი რაოდენობა.
ორსული, მშობლისა და მისი შვილი, მშობიარობის ისტორია ხელს აწერს ექიმს, დეპარტამენტის უფროსს, მთავარ ექიმს გადაეცემა სამშობიარო საავადმყოფოს არქივში.
მშობიარობის ისტორია შეიძლება გაიცეს სამშობიარო საავადმყოფოს ხელში სტატისტიკური ანგარიშების ან სამეცნიერო მოვლენების მომზადებისათვის, მთავარი ექიმის წერილობითი ნებართვის თანახმად.