Бланк заявления в поликлинику. Прикрепление к поликлинике

Скачать заявление на прикрепление к поликлинике в формате doc

Чтобы записаться на прием к врачу, пройти диспансеризацию или вызвать врача на дом, нужно иметь прикрепление к городской поликлинике.

Прикрепление к поликлинике и льготное обеспечение:

Для прикрепления к поликлинике или постановки на учет льготной категории граждан нужно обратиться в кабинет прикрепления.
При себе необходимо иметь следующие документы:

Для прикрепления к поликлинике
1. Паспорт
2. Медицинский страховой полис ОМС
3. Заполненный бланк заявления

Прикрепление - это отметка о том, что пациент получает медицинскую помощь в конкретной организации.

Согласно приказу Департамента здравоохранения города Москвы и МГФОМС от 27 апреля 2015 г. № 335/142, имея полис ОМС, вы можете прикрепиться к любой городской поликлинике.

Стоит отметить, что пациент может менять поликлинику не чаще раза в год. Для смены медучреждения нужно сначала открепиться от прежнего, написав заявление на прикрепление и подав документы в новую организацию.

Если вы прописаны в Москве, сначала посетите свою поликлинику по месту жительства и узнайте, прикреплены вы к ней или нет. Если нет, то оформить прикрепление можно ОНЛАЙН на портале Госуслуги Москвы или через специализированный кабинет прикрепления в поликлинике: вам понадобится написать заявление на имя главного врача. При этом вы можете прикрепить себя или своего родственника.

Вы можете прикрепиться к любому филиалу консультативно-диагностической поликлиники № 121. Адреса кабинетов прикрепления:

Головное учреждение, ул. Южнобутовская, д.87, кабинет № 200;

Филиал № 1, Плавский проезд, д.3, кабинет № 269;

Филиал № 2, ул. Веневская, д.27, кабинет № 530;

Филиал № 3, ул. 2-я Мелитопольская, д.13, кабинет № 123;

Филиал № 4, ул. Коктебельская, д.6, стр.1, кабинет № 714;

Филиал № 5, ул. Брусилова, д.15, к.2, кабинет № 518;

Филиал № 6, ул. Академика Семенова, д.13, к. 1, кабинет № 243;

Филиал № 7, ул. Ратная, д.8, кабинет № 515;

Филиал № 8, ул. Изюмская, д. 37, заявление можно отдать администраторам на стойке 1 этажа.

К заявлению нужно приложить оригиналы документов. Для лиц, не достигших 14-летнего возраста, это свидетельство о рождении, полис ОМС и документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (например, родителя). При достижении 14-летнего возраста необходимо представить паспорт гражданина РФ (или временное свидетельство) и полис ОМС. Иностранному гражданину понадобится предъявить удостоверение личности (с разрешением на временное проживание в РФ, если он временно находится на территории страны), вид на жительство (если он постоянно проживает на территории РФ), а также пенсионное страховое свидетельство (при наличии).

Таким образом, на основании приложения к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 5 октября 2012 г. № 1067/147 не имеет значения, прописаны вы в Москве или нет. Но в случае изменения места жительства или ФИО нужно представить подтверждающие этот факт документы. В случае изменения имени, фамилии или отчества вам понадобится оформить новый полис ОМС.

По истечении четырех рабочих дней вас уведомят о принятии на медицинское обслуживание (это могут сделать как по телефону, так и по почте). При этом важно отметить, что нельзя быть прикрепленным сразу к нескольким поликлиникам. При проверке ваших документов этот факт будет выявлен, и все равно придется выбрать одно медучреждение.

В случае если вам отказано в прикреплении, в поликлинике должны указать причину отказа в вашем заявлении и вернуть его вам. С этим документом вы можете обратиться в Департамент здравоохранения города Москвы для дальнейшего разъяснения ситуации.

Заполнить заявление на прикрепление к поликлинике через сайт в онлайн-режиме и получить готовое заявление к печати в формате pdf

Чтобы записаться на приём к врачу через портал Госуслуг, вы должны быть прикреплены к данному медицинскому учреждению. Прикрепиться к поликлинике через портал нельзя. Для этого понадобится лично посетить поликлинику и написать заявление.

Как узнать, к какой поликлинике вы прикреплены

Эта услуга на портале будет доступна, если у вас есть постоянный полис ОМС. Полис старого образца или временное свидетельство не подойдут для получения услуги.

Если вы уже являетесь пользователем портала, авторизуйтесь в .
Откройте раздел «Услуги ».
Перейдите на вкладку «Моё здоровье ».
В подразделе «Популярные услуги » выберите «Сведения о прикреплении к медицинской организации ».
Нажмите кнопку «Получить услугу ».
Ваши ФИО и дата рождения будут заполнены автоматически. Введите номер полиса ОМС. Кликните по кнопке «Поиск ».
Ниже появится информация, к какой медицинской организации вы прикреплены и по какому адресу она находится.

Как прикрепиться к нужной вам медицинской организации

Лично посетите регистратуру поликлиники, к которой хотите прикрепиться.
Напишите заявление с просьбой прикрепить вас к данному медицинскому учреждению.
Предъявите документы: паспорт и полис ОМС. Если вы прикрепляете ребёнка, необходимо предоставить его свидетельство о рождении, полис ОМС, а также ваш паспорт, как законного представителя.

Жители Москвы могут прикрепиться к поликлинике в онлайн-режиме, воспользовавшись сайтом mos.ru.

Условия, необходимые для получения услуги

Услугу может получить только человек, фактически проживающий в Москве.
Необходимо, чтобы полис ОМС также был зарегистрирован в Москве.
В личном кабинете на mos.ru необходимо указать номер СНИЛС.
После 18 лет заявление через интернет необходимо подавать лично (не через доверенное лицо).
Если с момента последнего прикрепления к поликлинике прошло менее 1 года, прикрепиться к новому медицинскому учреждению можно только по причине переезда и только при личном обращении.
Для прикрепления к поликлинике ребёнка родителю необходимо в личном кабинете внести данные о ребёнке: ФИО, дату рождения, пол, серию и номер свидетельства о рождении (оно должно быть зарегистрировано в Москве), а затем дождаться результата проверки (в течение одного дня). Если свидетельство о рождении зарегистрировано не в Москве, то прикрепиться можно, лично посетив медицинское учреждение.

Порядок прикрепления

Зарегистрируйтесь на сайте mos.ru . Авторизуйтесь.
Перейдите в каталог услуг, кликнув кнопку «Услуги ».
Откройте раздел «Здоровье ». Выберите «Прикрепление к взрослой поликлинике » или «Прикрепление к детской поликлинике ».
Кликните по кнопке «Получить услугу ».
Ознакомьтесь с информацией о городских поликлиниках. Нажмите «Продолжить ».Укажите свои паспортные данные и адрес проживания.
Выберите поликлинику, к которой хотите прикрепиться.
Получите уведомление в личном кабинете о прикреплении к выбранной поликлинике.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли прикрепиться к нескольким поликлиникам? Нет. Так как деньги на лечение человека выдаются конкретному медицинскому учреждению, получать услуги можно только в одной поликлинике.
Можно ли выбрать поликлинику не по месту регистрации? Да, вы можете выбрать любое медицинское учреждение. Однако, если ваш адрес фактического проживания не обслуживается поликлиникой, к которой вы прикрепились, могут возникнуть трудности с вызовом врача на дом.
Могут ли отказать в прикреплении к медицинскому учреждению? Да, если поликлиника переполнена.
Как часто можно прикрепляться к разным поликлиникам? Один раз в год. Если вы прикрепляетесь к новому учреждению в связи с переездом, на вас это правило не распространяется.
Нужно ли открепляться от прежней медицинской организации? В этом нет необходимости. Вы будете автоматически сняты с обслуживания после прикрепления к другой поликлинике.
Как быстро пройдёт прикрепление к новой поликлинике? В течение трёх рабочих дней.

Для получения плановой несрочной медицинской помощи каждый гражданин обязан быть прикрепленным к поликлинике.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:

Это быстро и БЕСПЛАТНО !

В противном случае, в приеме будет отказано. В предложенной статье будут рассмотрены основные особенности процедуры прикрепления граждан к поликлиникам столицы.

Что надо знать

Каждый гражданин Российской Федерации, а также представители других государств, проживающие на территории нашей страны, обладают правом получения квалифицированной медицинской помощи.

Для возможности посещения врача необходимо обязательно пройти процедуру прикрепления к поликлинике. В противном случае регистратура медицинского учреждения откажет гражданину в выдаче направления на прием.

Стоит в деталях рассмотреть основные особенности и тонкости описываемой процедуры в Московских поликлиниках. Подробный разбор можно найти в нижеизложенной информации.

Законодательная база

В соответствии с положениями закона федерального уровня, под номером 326-ФЗ, «Об обязательном медицинском страховании», каждый гражданин РФ, обладающий полисов ОМС, обладает правом выбора государственной поликлиники, к которой он будет прикреплен.

Согласно правилам, прописанным в упомянутом законодательном акте, менять медицинское учреждение разрешается на чаще, чем один раз в календарный год.

Исключение составляют моменты, когда лицо прикрепляется к другому медицинскому учреждение по следующим причинам:

смена места жительства (в масштабах населенных пунктов);
изменение места пребывания;
достижение совершеннолетнего возраста (детская поликлиника меняется на взрослую);
смена адреса регистрации или жительства в пределах территории одного населенного пункта.

Регистрация в поликлинике не требует продления. Она действует без срочно, за исключением детских медицинских учреждений.

Дети, по достижению совершеннолетнего возраста, выписываются из детских поликлиник и регистрируются во взрослых.

Зачем это надо

Чем обоснована необходимость обязательной регистрации в государственных медицинских учреждениях? Во-первых, осуществление приема только прикрепленных граждан позволяет значительно разгрузить поликлинику и ее персонал.

Для самих граждан, это выражается в снижении времени ожидания в очередях, скорости выполнения лабораторных анализов и т.д. Во-вторых, обязанность регистрации обусловлена распределением денежных средств между медицинскими учреждениями.

Фото: действия для прикрепления к поликлинике

Государственный поликлиники финансируются бюджетом Российской Федерации. Наличие информации о количестве прикрепленных граждан к конкретному медицинскому учреждению позволяет определить сумму денежных средств, необходимых для выделения для поддержки работы поликлиники, модернизации оборудования и т.д.

Конечно, существуют частные медицинские организации. Однако бюджет далеко не каждого гражданина позволяет пользоваться ему услугами коммерческих медицинских центров.

Также, именно в государственных медицинских учреждениях оформляются листы нетрудоспособности, различные справки, требуемые для оформления государственной социальной помощи и льгот и т.д.

Как прикрепиться к поликлинике

Основным условием, соблюдение которого необходимо для прикрепления к поликлинике, является наличие полиса обязательного медицинского страхования.

Данный документ можно оформить самостоятельно обратившись в любую страховую компанию, оказывающую такую услуги, или же получить через организацию-работодателя.

Стандартный набор документов для получения полиса ОМС представлен ниже:

паспорт или любой другой документ, идентифицирующий личность заявителя;
карточка СНИЛС;
свидетельство о рождении (если полис оформляется на ребенка в возрасте до 14 лет);
разрешение на жительство (для представителей других государств).

Алгоритм действий для регистрации в поликлинике выглядит следующим образом:

Обращение в регистратуру медицинского учреждения для получения консультации о часах приема заявлений на прикрепление

Это можно сделать путем телефонного звонка в справочную поликлиники или же посредством личного обращения

Далее заявителю потребуется посетить поликлинику и предоставить требуемый набор документов

Причем необязательно делать это лично. Заявление может быть подано доверенным лицом.

Однако при этом у него должен находится один из следующих документов:

для представителей – доверенность;
для родителей детей – свидетельство о рождении;
для усыновителей – решение суда об усыновлении;
для опекунов и попечителей – соответствующее удостоверение вместе с решением органов опеки и попечительства об назначении

Ожидание решения по поданному заявлению

В большинстве случаев, вердикт о прикреплении к медицинскому учреждению выносится в течение пяти рабочих дней

Список документов

Заявление заполняется по типовой форме. Бланк заявления можно . Для его составления необходимо использовать специализированную форму бланка, получить которую можно непосредственно в самой поликлинике.

Образец заявления представлен ниже:

Фото: образец заявления на прикрепление в медицинское учреждение

Можно ли сделать через интернет

Совсем не обязательно лично посещать поликлинику для подачи заявления на прикрепления. Это можно сделать через интернет-портал госуслуг Москвы www.mos.ru .

Алгоритм действий представлен ниже:

Фото: подача заявления на прикрепления к поликлиники через интернет портал госуслуг Москвы (шаг 3)

Что делать если живешь в другом городе

Как прикрепиться к поликлинике в Москве иногородним? Согласно законодательству нашего государства, каждый гражданин Российской Федерации, обладающий постоянным местом регистрации и полисом обязательного медицинского страхования, может получить медицинскую помощь вне зависимости от того, обращается ли он в медицинское учреждение по месту прописки или пребывания.

Разовое обращение в поликлинику не требует обязательного наличия временной регистрации. Однако если гражданин планирует задержаться в Москве на длительный период времени, то ему потребуется прикрепить свой полис обязательного медицинского страхования к Московскому территориальному фонду, а сделать это без временной прописки нельзя.

Необходимость прикрепления имеющегося полиса обусловлена отличиями между региональной программой набора медицинских услуг с аналогичной системой в Москве. Для получения набора услуг, актуального для столицы, требуется прикрепление полиса к фонду.

В остальном же, процедуры регистрации в поликлинике ничем не отличается от стандартного алгоритма. Соответственно, гражданин с подмосковной пропиской без проблем сможет прикрепиться к столичной поликлинике.

Единственная отличие от людей с Московской регистрацией заключается в том, что такое лицо не сможет вызвать врача на дом по месту прописки.

Куда обращаться если нет регистрации

Законодательство РФ четко регламентирует вопросы предоставления медицинской помощи. Согласно регламентируемым правилам, лицам, не обладающим Российской регистрацией, будет отказано в приеме в поликлинике.

Тем же гражданам, которые прибыли в Москве на краткосрочный период, медпомощь будет оказана только в том случае, если у них имеется прописка в каком-либо регионе России.

Если же период пребывания превышает срок в девяносто дней, то для получения медицинской помощи дополнительно потребуется оформление временной регистрации. В всех остальных случаях, получить медицинскую помощь без регистрации получиться лишь в коммерческих медицинских центрах.

Однако это не касается срочной медпомощи. Если гражданин требуется экстренная или плановая помощь, то он обладает полным правом посещения любой поликлинике, вне зависимости от места ее расположения.

При этом, в такой ситуации достаточно иметь при себе паспорт. Полис ОМС не требуется. Достаточно часто сотрудники поликлиник и работники скорой помощи отказывают в оказании экстренной или плановой помощи гражданину, не имеющему при себе полис ОМС.

Важно понимать, что такой отказ является неправомерным, так как узнать номер полиса сотрудники поликлиники могут сами по базе ФФОМС.

В случае неправомерного отказа гражданин может направить жалобу в одно из следующих учреждений:

территориальное отделение фонда обязательного медицинского страхования;
страховая компания, в которой был оформлен полис ОМС.

Таким образом, процедура прикрепления к поликлиникам Москвы для граждан с регистрацией в столицы и без отличается только тем, что вторым необходимо иметь временную прописку.

Прикрепление к поликлинике осуществляется на основании поданного заявления в течение пяти рабочих дней. Документация может быть загружена электронном виде в режиме онлайн через московский интернет-портал mos.ru. Лица, без регистрации могут получить помощь только лишь в коммерческих медицинских центрах.

Видео: как прикрепиться к больнице

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ .

Прикрепление населения к поликлинике

Согласно приложению к приказу Министерства здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 года № 406-н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», и совместному приказу Департамента здравоохранения города Москвы и Московского фонда обязательного медицинского страхования от 27 апреля 2015 г. № 335/142, имея полис ОМС,вы можете прикрепиться к любой городской поликлинике.

Выбор или замена медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, осуществляется застрахованным лицом не чаще 1 раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания).

Оформить прикрепрление к ГБУЗ «ГП № 209 ДЗМ» или филиалу можно:

КАК ПРИКРЕПИТЬСЯ К ПОЛИКЛИНИКЕ?

Вариант 1. В онлайн-режиме

Заявление на прикрепление можно подать в электронном виде в разделе «Услуги и сервисы» .
Срок с момента подачи заявления до прикрепления и возможности дистанционной записи к специалистам выбранного медучреждения составляет 3 дня.
Подать заявление можно только от своего имени.
Сервис доступен для пользователей старше 18 лет, имеющих действующий московский полис ОМС.

Вариант 2. Лично

Написать заявление на имя главного врача

К заявлению необходимо приложить оригиналы документов:
— паспорт,
— полис ОМС
— СНИЛС

Для иностранных граждан понадобится предъявить:
— удостоверение личности (с разрешением на временное проживание в РФ, если он временно находится на территории страны),
— вид на жительство (если он постоянно проживает на территории РФ),
-полис ОМС

В случае изменения места жительства и/или персональных данных необходимо представить документы, подтверждающие данный факт.

В случае изменения персональных данных вам понадобится оформить новый полис ОМС.

Прикрепление населения проводится в каждом филиале поликлиники с понедельника по пятницу с 08.00-20.00 часов.

Ссылки на источник информации:
Департамент здравоохранения г. Москвы
mosgorzdrav.ru/ru-RU/citizens/emias.html

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
mgfoms.ru/chastnye-lica/prikreplenie-k-poliklinike

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление распечатайте. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.