1 차 의료 기록의 회계 형태가 제공합니다. 민간 클리닉의 의료 문서 : 주요 법적 측면의 개요
클리닉에는 다양한 회계 및 운영 의료 기록이 있습니다. 그 임명은 중계학 작업, 구조 부서 및 전문가 활동의 개별 요소 등록, 인구의 건강에 대한 설명입니다. 운영 업무 및 분석에서 이러한 문서를 사용하면 기관 관리에 대한 단점을 확인하고 정보에 입각 한 의사 결정을 내릴 수 있습니다. 성인을위한 Polyclinic의 주요 문서는 환자의 건강 상태를 반영 하고이 분야에서 처음으로 모든 것을 채우는 데 필요한 환자의 건강 상태를 반영한 \u200b\u200b것입니다 (F. No.25 / Y, 12 월 1338 일 31, 1997). 의료지도는 환자의 건강 상태에 대한 모든 정보의 주요 원천이며, 개별 우연한 서비스의 조직의 심층적 인 발전에 의지합니다.
의사의 연구에서 중요한 운영 및 통계 문서는 인구의 출현, 환자의 외관, 환자의 외관의 체계적인 관찰을 모니터링하기위한 것으로 의도 된 "Dissensionary Observation"(F. No. No.30 / y)입니다. 질병의 장애를 차지하는 의료 및 예방 조치의 기록. 필수 정기적 인 검사 의료 검사 의료 검사의 회계 및 추적 (노동자 유해한 제작, 음식 노동자, 어린이 기관 등). 클리닉의 모든 캐비닛의 제어 카드는 감염성 (F. No.030 / A)과 심리학 (F.030-Software)을 제외하고는 동일합니다. D- 카드는 의사 사무실의 특수 카드 파일에 저장됩니다. 그들의 레이아웃의 기초는 추천 방문이나 질병의 원리 일 수 있습니다. 전문가의 의사는 직접 관찰 된 환자들만, 직접 관찰 된 환자뿐만 아니라 다른 의사들에서 관찰 된 환자들과 현장 (특별 카드 파일)에 살고있는 환자에게만 납부합니다. 카드 가공에 따라 사이트에서 D- 작업으로 분석하고 주기적 검사 결과의 분석을 분석합니다. 지도는 디스펜서화 과정을 조직하는 데 매우 중요합니다.
클리닉의 정상적인 활동을 구성하는 가장 중요한 요소 중 하나는 방문의 흐름을 조절하고 간소화하는 것입니다. 이렇게하면 많은 운영 회계 문서가 도움이됩니다. "의사에게 리셉션을위한 탈론"(F. No. 025-4 / Y)은 의사에게 약속을 겨냥한 기업가가 발행합니다. 쿠폰은 대기열의 순서를 준수하는 수신을 규제하도록 설계되었습니다. 리셉션이 끝난 후 쿠폰은 환자의 수신 및 "의사의 일기"(F.039 / y)의 중앙 충전을 통제하기 위해 레지스트리 또는 통계국을 포기합니다. 이 옵션은보다 바람직합니다 의사가 회계 작업을 수행 할 필요가 없지만 회계 통제를 실시 할뿐만 아니라, 클리닉 관리가 운영상의 의사 부하 및 다중 시체의 출석에 대한 정보를 언제든지 사용할 수있게 해줍니다. 통계 사무소의 쿠폰 집중력은 통제 감사를 위해 의료 카드의 선택을 용이하게합니다. 집에서 제공되는 환자 수에 대한 데이터는 통계 캐비닛이 레지스트리에서 매일 수신되며 적절한 일기 그래프로 들어갑니다. 분산 된 회계로, 일기는 클리닉의 각 의사가 수행합니다. 일기는 허용 된 환자의 수에 대한 정보 기록을 요구하거나, 사이트의 생활에 대한 데이터를 포함하여 예방 목표로 의사를 방문하여 집에서 제공되는 환자 수에 대한 정보도 할당됩니다.
"^ 집에 대한 의사들이 전화권"(F.N. 031 / y)은 가정 지원 조직의 조직에 기여하고, 레지스트리의 작업을 간소화 하고이 섹션에서는이 섹션을 제어하는 \u200b\u200b역할을합니다. 이 책은 등록 기관이 수행하며 의사는 진단 기록을 만듭니다. 이 책에 따르면 방문의 양, 질병의 구조, 시간 및 의사의 방문 분포, 의사의 부하에 대한 데이터를 얻을 수 있습니다. 이렇게하면 이러한 종류의 도움을 의도적으로 관리 할 수 \u200b\u200b있습니다.
리셉션 및 전문 지원 조직의 경우 인구 가이 클리닉을 지칭하는 질병에 대한 데이터가 절대적으로 필요합니다. 중증의 통계적 회계 문서 인 Polyclinic의 기본은 최종 (정제 된) 진단을 등록하는 통계 티켓 "(F.025-2 / y). 급성 질환은 각각의 새로운 발생, 만성 질환 각각에 등록됩니다. 인생에서 처음으로 환자에서 발견 된 질병은 "+"가있는 통계 쿠폰으로 표시되며 다른 경우에는 "-"입니다. 쿠폰은 도시 및 농촌 지역의 정신적, 신경 학적, 결핵성을 제외하고 모든 외래 환자의 일부에서 급성 전염성 질환 외에 모든 질병과 부상으로 가득 차 있습니다. 쿠폰은 분산 된 (리셉션에서 m / s) 또는 중앙에서 채워질 수 있습니다. 진단 및 플롯을위한 쿠폰의 레이아웃은 질병에 적용된 사람들의 구성을 특성화하는 것을 가능하게합니다. 모든 쿠폰은 다루기에 따라 암호화되고 그룹화 된 Polyclinic 통계 부문에 매일 제공됩니다. Talonons는 D-Observation의 환자의 우연한 범위에 대한 운영 통제에 중요한 역할을하며 통계를 컴파일 할 때 질병 회계 보고서. 일부 코의 일부에 따르면 발병률 지표를 얻을 수 있습니다. F. No. 025-2 / U 및 F. No. 039 / Y가 얻은 데이터의 비교는 환자의 유지를 개선하고 의사의 작품을 조직하는 것을 목표로하는 특정 결론을 내릴 수 있습니다.
"Dissensionary Observation의 질병에 대한 통합 된 통합 된 진술"(F.N. № 071 / Y)은 통계 사무실 직원에게 4 분의 1 회로 작성되어 주로 만성 질환에 관한 것입니다.
조직 및 목표 의료 검사의 실시, "주기적인 목표 의료 검사에 적용되는 사람 목록"(F.N. 078 / Y)은 특정 역할을합니다.
연료 어셈블리와 같은 질병을 식별 할 때 악성 신 생물, 성병 질환, 정신 질환은 특별한 통지로 만들어집니다. 파비우스, 옴, 기저귀, 정신 질환 "(F. ☎089 / y) 및"악성 신 생물 진단의 삶의 삶에서 처음으로 환자의 통지 "(Fn 090 / y)로 전송됩니다. 환자의 거주지에서 관련 디스펜서의 3 일간의 용어.
심하게 전염 된 질병을 파악할 때 "전염병, 식량, 급성 전문 중독, 예방 접종에 대한 비정상적인 반응"(F. No.58 / Y)을 CGSAN에 12 시간 이내에 보냅니다. 알림의 움직임을 회계하고 통제하기 위해, Clinic과 State-Poidnadzor의 상태에서의 전파를 모니터링하는 것은 특별한 "등록 저널이 있습니다. 전염병"(F. No. 060 / y), 전송 및 수신 된 통지가 기록됩니다. 전염병에 대한 월별 보고서를 컴파일하는 데 사용됩니다.
임시 장애 (VUT)의 발생률을 분석하기 위해 의료 및 자문 검사 조직 및 임원에서 장애가 발행 된 발행을 통제하는 조직은 "발행 장애가 발행 된 등록서"(F. ☎036 / Y), 리드 그 특별히 헌신적 인 레지스트리의 직원. 이러한 기록에 따르면, 다양한 사이트의 경우의 경우의 경우의 경우, 질병의 역학, 전문 분야의 입원 발행 분포를 판단 할 수 있습니다.
"입원서"(F. \u003d 034 / y)는 병원에서 역 정보 수령을 통제하고 입원 환자의 구성을 요약 할 수있는 이유로 클리닉에서도 클리닉에 채워집니다. 입원 스트림.
2002 년 2 월 20 일 Day Hospital의 보급 중계 기관에서 2002 년 2 월 20 일 러시아의 보건부의 주문 제 60 호에 따라 회계 양식이 진행 중이며, 이는 병원에서 벗어난 통계지도 "( F. ☎066 / y).
지정된 것과 함께, 보조 방에 대한 조언을위한 탈론 방향 (F. No. 028 / Y), "의사에게 예비 기록 카드 (F. No. 040 / y), 그러한 문서의 이름을"탈론 방향으로 지정해야합니다. "예방 예방 접종"(F. ☎063 / y), "절차 잡지 (F. ☎020 / y),"Operational Journal (F. ®008 / y) 등
27. 1. Pervomaisky District Administration의 교육부에서 사무실 (원조);
2. 출생 증명서의 사본;
3. 거주지에서 어린이 클리닉에서 장식 된 아이의 의료지도; 예방 접종지도
4. 아이가 건강하고 유치원 기관에 참석할 수있는 소아과 의사의 의료 증명서.
5. 부모 중 하나의 여권 복사 (등록 주소를 나타내는)
6. 조약 (유치원 기관에 서명), 머리의 머리를위한 신청
28. 아이를 학교에 만들려면 다음 문서를 가져와야합니다.
♦ 출생 증명서 사본 (손으로부터 다시 쓰고 원래로 가져 오기);
♦ 어린이 의료지도 :
♦ 여권 (귀하의 등록이 선택됨);
♦ 응용 프로그램 (신청서가 학교에서 표시됩니다).
자녀의 건강 상태 (양식 1, ZDR / U-10)를 학교에 만들 때 인증서를 얻으려면 필요합니다.
1. 여권 또는 기타 문서는 부모의 신원을 증명합니다 (또 다른 법적 담당자).
2. 일반 분석 피의.
3. 일반 소변 분석.
4. 포도당 수준에 대한 혈액 검사 (5 세에 공부가없는 경우).
5. 웜 검사 :
· Enterobiosis (조각)에 덮여있다.
· 칼라 분석
6. 상담
· 연설 치료사 (5 세에 수행되지 않은 경우)
심리학자 (5 세에 소비되지 않은 경우)
7. 검사
· 의사 - 신경 학자
· 닥터 - 정형 외과 (외과 의사)
· 의사 - 안과 의사
· 닥터 - 오토리노후 창의
· 의사 - 내분비 학자
· 의사 - 치과 의사
· 어린이 부인과 의사 (소녀들)
· 의사 - 소아과 의사 (모든 설문 조사 및 상담 후 -
자녀의 건강 상태 인증서를 위해).
의료 문서 - 이것은 일련의 문서입니다 - 건강 정보에 대한 중재학 정보 개인, 다른 그룹 인구, 양의 의료 및 의료 기관의 활동 및 의료 기관의 활동; USSR MD에서. 그것은 건강을 관리하고 공중 보건 보호 조직을 계획하는 데 사용되는 필수, 유니폼, 통합입니다.
문서 실패 목표 : 1. 어떤 계획, 예측 및 건강 관리를 제공하는 통계적 회계를 유지합니다. 조정. 3. 평균 간의 연속성을 보장합니다 의료 요원 의사들. 4. 재정적으로 내용 및 사용을 통제합니다 기술 수단그것은 LPU에서 사용되는 5. 회계 및 근무 시간 의료진을 수행했습니다. 6. 과학적 및 교육학 작품의 구현
의료 기록의 주요 그룹 : 의도 된 I. 회계 문서 인 주요 회계 문서 인 주요 회계 문서 에서이 작업을 구성하고보고 의료 기록을 컴파일하는 데 도움이되는 주요 회계 문서입니다. 첫 번째 그룹은 치료 및 치료 진단 목적으로 환자의 상태의 관찰 기록을 위해 설계되었습니다. 두 번째 그룹. 이 그룹의 문서에는 낙하에 대한 기본 정보가 포함되어 필요한 위생 예방 과정을위한 운영 신호로 사용됩니다. 의료 행사...에 세 번째 문서 그룹은 주로 의료진이 수행 한 작업의 양을 반영합니다. ii. 보고서 문서이 설명서는 특정 기간 동안 의료 기관의 상태 및 활동에 대한 정보가 포함 된 통계 문서입니다.
의료 기록 주요 그룹 : 사용 장소 I. 외래 및 polyclinic II의 문서화. 병원 문서 1. 접수 사무소의 서류 2. 치료실 문서 Ø 의료 자매의 서류 Ø 절차상의 문서 문서화
의료 카드 양식 No. 25 외래 환자 의료 카드 Umbulator 환자 가게 polyclinic 또는 외래 레지스트리. 지도의 여권 부분은 간호사를 채 웁니다. 다른 모든 것은 의사입니다. 환자가 통과하는 전체 진단 프로세스를 표시합니다. 의료지도는 환자의 주요 주요 의학 문서이며, 외래 환자를 치료하거나 집에서 처음으로 호소하는 모든 환자에게 채워진다. 의료 도움말 이걸로 의료기.
외래 환자 카드로부터 추출물로 No. 027 / Form Form Polyclient 기관이 입원 환자 치료를 위해 환자의 방향 및 환자의 사망시 모든 프로파일의 병원에서 채워집니다. 진단, 질병의 과정, 질병의 조건, 방향 (방전), 환자의 상태, 환자의 치료 (노동) 권고 및 결과에 대한 상호 정보를 제공합니다. 치료.
통계 쿠폰 양식 번호 25는 의사의 통제하에 의사 또는 간호사를 채 웁니다. 의료 통계 사무실을 작성한 후. 이 문서를 기반으로 보고서가 계산되고 발생률을 계산하고 클리닉을 참조하십시오.
의사에게 리셉션에 25 번 쿠폰을 형성합니다. 쿠폰은 주간에 대한 리셉션의 모든 시간 동안 간호사를 방전합니다. Ø 의사에게 환자의 흐름을 조절하고 환자의 날짜, 사무실 방문 시간, 의사 방문 시간을 상기 시켰습니다.
Dispensing 과정을 등록하고 표시하기 위해 부위의 각 환자에게 Discensionary Observation의 No. 30 U-4지도가 제기됩니다. 지도는 예방 부서 또는 지구의 내각에 있습니다.
위생 카드 양식 번호 25 의사의 통제하에 의사 또는 간호사를 끌어냅니다. 요양원의 방향으로 환자의 건강 상태를 표시합니다.
임시 장애시 잎과 참조 양식 번호는 의사가 질병으로 인해 일하고 연구에서 환자를 해방시키기 위해 환자를 해방시킵니다. 인증서 문제 학생 및 병가 - 작동.
상담의 지시 뒷면의 앞면은 의사가 채워져 있으며, 환자의 가이드는 일반 부품 양식 No. 028 /
절차 적 사무실에 대한 25 번의 방향은 통지를 위해 간호사를 채 웁니다. 절차 간호사 환자에게 어떤 종류의 마약을 도입 해야하는지, 투여 방법, 복용량 등을 NB! 환자가 주사를 급히 만들어야한다면, 그 방향으로 : Cito! - 긴급! 또는 Citissimo! - 지연이 환자의 수명과 즉시 간섭에있어서 위험 할 때.
분석을위한 25 번 양식은 간호사가 생물학적 물질이 지시되는 실험실에 통보하고 연구의 목적이 무엇인지, 그 결과를 보낼 곳입니다.
"실험실에 대한 방향 등록. 절차 "1. 2. 3. 3. 시험 환자가 임명 한 환자의 외래지도 (환자의 의료 기록)에서 명확히하기위한 조치의 순서. 방향을 배치하고, F. I. O., 환자의 나이; 설문 조사의 목적; 치료 기관의 가이드의 이름; 사무실, 객실 번호 (설문 조사가 진료소에서 수행되는 경우 환자 주소 및 지역 번호); 의사의 성의 성의 성의 성; 진단; 날짜 목적지. 필요한 경우 울타리의 시간과 재료의 양을 지정하십시오. 당신의 서명을하십시오.
작업 회계 양식 번호 039 -1 / 중간 의료 인력에서 일기는 작업의 양을 고려하고 간호사의 근무 시간을 기록 할 수 있습니다. 간호사를 채 웁니다. 통계 사무실에 저장됩니다.
환자를 고려한 잡지 001 / y 및 입원에서의 실패 v는 병원에 들어가는 환자를 등록하는 역할을합니다. v 리셉션 사무실의 의료 자매를 머리로 삼으십시오. v nb! 환자가 입원을 거부당한 경우 거절 이유 찍은 조치 (외래 지원이 제공되었으며 다른 병원으로 보내졌습니다). 거절의 이유는 다음과 같을 수 있습니다 : Ø 환자 입원 실패; Ø 진단 오류 전송 기관; Ø 자격을 갖춘 지원을 제공 한 후 입원에 대한 징후는 없습니다.
고정 환자의 의료지도는 병원에 들어간 각 환자에게 설정됩니다. 환자를 통과하는 의료 진단 과정을 등록하도록 설계되었습니다. 간호사는 질병의 역사의 여권 부분 만 채 웁니다. 양식 번호 003 / U.
병원의 도전의 통계지도는 병원에서 떨어진 환자에 대한 정보가 들어있는 통계 문서입니다 (방전, 사망). 병원 환자의 의료 기록을 토대로 컴파일되었습니다. 카드의 여권 부분은 리셉션 사무실, 다른 그래프 인 의사를 채 웁니다. 양식 번호 066 / Y.
수령 부서 간호사의 간호사의 간호사의 간호사의 간호사의 통계적지도는 병원의 간호사의 통계적지도 : 의료기관의 이름입니다. 환자 여권 세부 사항 : F. I. O., 바울, 생년월일 (년, 월, 번호), 영주권의 주소. 도시 또는 마을의 거주자는 환자입니다. 의료기관에게 누가 보냈습니다. 어떤 분리; 쿠페 프로필; 응급 증언을 위해 병원에 전달되었는지 여부; 질병 (부상)이 몇 시간 후 병원에 진입 한 후; 병원의 수령일 (년, 월, 수, 시간, 분).
전염병의 비상 통지 No. 58 y y ... 척추증이나 전염병, 식중독을 식별 할 때 간호사 또는 의사를 채 웁니다. 위생적인 역학 측정을 수행하기 위해 진단 날짜로부터 12 시간 이내에 환자의 식별 장소에서 SES와 분리됩니다. SES를 전화로 알리고 통지서에 고정해야합니다.
혈원에 대한 잡지 검사는받은 환자의 혈금증을 확인할 때 수령 부서의 간호사를 채 웁니다. 질병의 역사에서 pediculosis가 발견되면 p (+)로 표시됩니다. pediculosis가 감지되지 않으면 p () 환자는 7 일 후에 혈증 1을 검사합니다.
의료부에 들어가는 환자의 등록 저널은 연기 간호사를 이끌고 있습니다. 환자의 의료 부서 입학을 채우십시오.
양식 번호 004 / 온도 시트는 환자의 상태 (펄스, 혈압, 차드, 페이스, 물 밸런스, 체중, 생리 발송물)를 특징 짓는 기본 데이터의 그래픽 이미지를 사용하는 운영 문서입니다. 매일 연기 간호사를 이끌어냅니다.
부분 요구 사항은 고객 간호사가 그린 게시물의 일부를 기반으로 부서의 수석 간호사입니다. 요구 사항은 장면에서 제공됩니다. 선광 터는 부서의 머리를 보장합니다.
의료 약속의 잡지 와드 간호사는 매일 의사의 샘플을 임명합니다. 이 환자의 모든 목적지는 별도의 저널 (기악 및 실험실 연구, 상담 등)에서 배출됩니다.
마약의 요구 사항 매일 소중한 간호사는 대상 시트에서 의사의 약속을 샘플링합니다. 그런 다음 그녀는 존재를 확인합니다 약 그녀는 게시물에 있고 필요한 경우 약국에서 주문 해야하는 의약품의 경우 러시아어로 노인 간호사의 요구 사항을 씁니다.
환자 운동 요약은 아침에 일일 간호사입니다. 부서의 환자의 움직임을 반영합니다. 그들의 숫자의 수는 물론 발행 된 새로받은, 죽은, 다른 부서 또는 다른 지점에서 번역 된 숫자가 기록됩니다.
약물 회계 및 강력한 도구 매거진의 25 번 양식은 확실히 깜박이고, 번호가 매겨지고, 수석 의사의 서명과 서명의 도장을 확실히 깜박입니다. 잔류 물의 의무적 인 표시가있는 각각의 정제 또는 약물 주입을 감안할 때.
에 연방 법률 11/21/2011 호 323- FZ "시민의 건강의 기초에 러시아 연방"용어"의료 문서 "는 매우 자주 발견됩니다. 따라서 연방법 제 2 항의 제 14 조에 따라 당국은 enshrined된다. 연방 신체 임원 전원개발 및 구현을위한 기능을 수행합니다 공공 정책 및 규제 법적 규제 건강 부문에서 건강 관리 분야에서 문서 관리 시스템 조직의 명령을 승인 한 것, 통일 된 양식 의료 기록 전자 형식으로...에 동일한 연방법 제 22 조의 제 2 항은 건강 상태를 반영하여 enShrined된다. 연방법 제 20 조 7 항은 그 또는 그 장식으로 쓰기및 환자가 서명 한 환자의 의료 문서에 포함되어 있습니다. 등등 등. 이와 관련하여 합리적인 질문이 있습니다. "의료 문서는 무엇입니까?" "의료 기관의 일과 환자와의 관계에서 어떤 역할을합니까?", "어떤 종류의 의료 기록이 있습니까?", "기록하고 저장하는 방법" "의료 문서는 어떻게 발행됩니까?" 의료 기록과 관련된 이러한 문제 및 다른 문제는이 기사에서 응답하려고합니다.
문서의 의무 복사본에서 24.12.1994 No. 77-FZ "연방 법률 제 1 조에 따르면, 문서는 텍스트 형태의 모든 형태로 기록 된 정보가있는 재료 운송 업체이며, 소리 녹음 , 세부 사항을 갖는 조합의 이미지 및 (또는), 식별되도록 허용하며, 시간이 지남에 따라 전송 및 공공 사용 및 저장 공간에서의 전송을위한 것입니다.
연방법 11/21/2011 N 323-FZ에서 러시아 연방 시민의 건강 상태에 근거하여 "의료 기록"이라는 용어는 공개하지 않습니다.
그러나 많은 규제법 및 백과 사전 문헌을 분석 한 후에는 "의료 기록"의 개념을 형성 할 수 있습니다.
2001 년 1 월 22 일 러시아 보건부의 주문에 따라 2001 년 1 월 12 일 " 업계 표준 의료 문서와의 의료 문서와의 의료 문서의 "표준화 시스템의 용어 및 정의"는 의료 서비스 제공과 관련된 행동과 관련된 의료 요원이 수행 한 특별한 형태의 문서화입니다.
의료 기록에 따른 의료 백과 사전은 이러한 치료 적, 진단, 예방적이고 위생적이며 위생적이며 다른 활동을 등록하고 일반화 및 분석을 위해 설계된 설립 된 형태의 문서의 시스템을 의미합니다.
일반적으로, 고정 된 용어가없는 경우 입법서의료 기록에서는 진단, 의학적, 예방적이고 위생적이며 위생 및 기타 활동과 관련된 행동을 규제하기 위해 의료 기관의 직원들을 수행하는 설립 된 형태의 의료 문서의 시스템으로 이해되어야합니다. 그들의 일반화와 분석의 목적.
의학 문서는 의료 기관 및 보험 회사 간의 신입 환자와 의료기구 간의 법적 관계의 법적 관계의 종료의 기초입니다.
의료 기록에 의한 "의학"을 고려할 때 의료 기록은 거의 사건의 주요 증거를 작용합니다. 이는 예를 들어 O의 경우와 범죄 사례 (예를 들어, 원인의 경우를 고려할 때) 모두에게 적용됩니다. 무덤 해성 또는 과실에 의한 죽음). 렌더링 된 의료 서비스 계산의 기초로 사용됩니다.
의료 문서는이를 수행하기위한 기초이며, 설문 조사없이, 피해의 본질, 임상 과정 및 의료 문서 (조직의 67 항 및 생산 공공 사법의 법의학 의료 검사 의료기관12.05.2010 No. 346N의 러시아의 보건 사회 개발 순서로 승인.
또한 의료 기록의 적절한 디자인은 필수 조건 의료 보험의 틀에서 제공되는 지불.
현재, 단일 규제 법적 행위정의 목록 및 의료 기록 유형은 채택되지 않습니다.
많은 규제법을 분석 한 후 다음과 같은 유형의 의료 기록을 구별 할 수 있습니다.
- 회계 의료 기록은 의료 기관 중 하나에서 관찰 기간 동안 환자의 상태, 치료 목적의 상태를 설명하는 문서입니다. 예를 들어, (양식 025 / y), 임신 및 여성의 개별지도, (형태 111 / y), (형태 027 / Y), 의료 인증서, 의학 결론, 의사의 작업 일기 (양식 039 / y). 이것은 소위 기본 의료 기록입니다.
- 의료 기록보고 -에 제출 된 특정 양식의 문서 시스템 마감일 건강 분야의 임원 당국의 의학 기관, 질병에 대한 데이터, 분야의 조직 활동 의료 서비스 인구와 건강의 보호 등은 의료용 X 선 연구 중 환자 조사의 복용량에 관한 정보 3 -D3 ", 양식 2 -DM"남아있는 수령 및 소비에 관한 정보 그들로부터의 귀금속과 제품. " 대부분의보고 양식, 안내 - 체계적인 지침 작성을 통해 보고서의보고 및시기는 Rosstat를 주장합니다. 부서별 조직의 경우 추가보고 양식이 승인 될 수 있습니다. 탁월한 몸 당국.
회계 1 차 의료 기록은 사용되는 의료기구의 유형에 따라 분류 할 수 있습니다.
- 병원 (출산 역사, 신생아 개발의 역사, 잡지의 개발의 역사가 환자의 수신을 고려하고 입원 거절)에서 사용되는 의료 문서;
- polyclinics (Ambulancers)에서 사용되는 의료 문서 (외래 환자 환자의 의료 카드, 아이의 의료 기록 등);
- 사법 기관에서 사용되는 의료 문서 건강 검사 (전문가의 결론, 사법 행위 - 건강 검사 등등.
- 치과 진료소 (치과 환자의 의료지도 등)에 사용되는 의료 문서;
- 보조 생식 기술 (개별 정자 기증자 카드, 기증자 난 모세포의 개별지도, 인공 수정 등의 잡지 등)을 사용하여 서비스에 종사하는 클리닉에 사용되는 의료 문서.
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건강»
그룹 № 0608 ZDRO (y)
Matyushova Julia Sergeevna.
암호 번호 Z.8.63.021.
확인 :
세인트 피터스 버그
소개 ................................................. .............................................4.
1.1. 의료 기본 문서병원에서 사용됩니다 ...... .. ......5.
1.2. 클리닉의 의료 기본 문서 (외래) ......... 11
1.3. 병원 및 클리닉 (구급차)에서 사용되는 의료, 기본 문서 ...................................... ........................................................ ... 29.
1.4. 의료 및 예방 기관의 다른 유형의 의료 기본 문서 ....................................... ................................................... . .35.
레퍼런스 목록 ............................................... ................................................... 38.
소개
의학 문서 - 이러한 치료법, 진단, 예방, 위생 및 위생 및 기타 활동뿐만 아니라 일반화 및 분석을 등록하도록 설계된 설립 된 형태의 문서 시스템입니다.
동일한 유형의 의료 기관에서 통일 된 일차 꿀이 수행됩니다. 문서 유형 (양식, 잡지 등), 형식 및 해당 저장 시간이 표시되는 목록에 의해 설정된 설명서가 표시됩니다. 회계 양식 샘플 및 충전 규칙은 러시아의 보건부가 승인 한 앨범에 포함되어 있습니다.
문서의 통합은 자료의 개발을 크게 촉진하고 전자 컴퓨터를 사용하는 기계 처리 된 데이터 처리를위한 조건을 창출합니다.
의료 회계는 건강 관리 기관의 업무의 범위와 성격을 반영하고 인구의 건강 및 의료를 개선하고 의료기관의 질의 평가, 의료 기관의 의료 및 통계적 정보를 보장하는 계획 조치를 계획하는 데 필요합니다. 다양한 수준.
의도 한 경우 회계 문서는 여러 그룹으로 나뉩니다. 첫 번째 그룹의 문서는 치료 및 치료 및 진단 목적으로 환자의 상태를 관찰 한 기록을 위해 설계되었습니다. 고정 기관의 이러한 문서에는 "고정 환자의 의료 기록"(양식 003 / y)뿐만 아니라 가장 중요한 수정 : "임신 인터럽트의 의료 카드"(양식 No. 003-1u) "역사 출산의 "(양식 번호 096 / y); 신생아 개발의 역사 (양식 097 / y). 외래 환자의 폴리 클린 성 기관 에서이 문서의 유사체는 "Ambulator 환자의 의료"(양식 25 / U-87)와 "아동 개발의 역사"(아동 개발의 역사) (양식 No. 112 / y) : 유치원 및 학교 기관 - "어린이 의료지도"(양식 번호 026 / y); 여성의 상담 - "임신부의 개별지도"(양식 111 / y). 또한 전문 기관 (디스펜서)의 활동, 예를 들어 "결핵을 가진 의료 환자"(양식 번호 081 / Y)의 활동에 적합한 카드도 있습니다.
두 번째 회계 문서 그룹은 의료 지원의 개별 단계 (링크) 간의 연속성과 관계를 보장하기위한 것입니다. 이러한 문서에는 획득에 대한 기본 정보가 포함되어 있으며 필요한 위생 및 예방적이고 치료 적 조치를위한 운영 신호 역할을합니다. 여기에는 "외래 환자, 고정 환자의 의료 카드에서 추출물"(양식 번호 027 / y); "전염병, 음식, 급성 전문 중독, 예방 접종에 대한 특이한 반응"(양식 번호 058 / y); "활성 결핵병, 성병, Trico, microsporia, favus, scabies, trachoors, 정신 질환의 진단 진단 진단의 진단의 삶에서 처음으로 환자의 통지"(양식 번호 089 / y); "암 또는 다른 악성 신 생물 진단의 삶에서 처음으로 환자의 통지"(No. 090 / Y 양식) 등
세 번째 문서 그룹은 주로 의료진이 수행 한 작업의 양을 반영합니다. 특히, "진료소 의사의 일기 (구급차), Dissensionsary, Consultation"(폼 아뇨 039 / y) (Form No. 039 / y)는 받아 들여지는 수용 된 환자와 사람의 수가 예방 목표; "지구 집에서 일하는 노트북 (후원) 의료 자매 \u200b\u200b(조산사) (양식 116 / y); "절차 회계 로그 (양식 번호 029 / y) 등
위생 및 예방 기관의 의료기관의 일부인 법의학 의료 검사 기관에서 구급차 방송국에서 사용되는 문서도 있습니다.
대부분 꿀. 이 문서는 건강 관리 시스템에 적용되지만 다른 부서의 본문과 기관에서 여러 문서도 사용됩니다. 예를 들어, "의료 사망 증명서"- 양식 No. 106 / Y (사망 증명서 참조) "출생 증명서"(형식 103 / y), 장애 시트는 출생 및 사망, 질병의 등록의 기초입니다. 일시적인 손실 장애로 다양한 이점을 지불하고 혜택을받는 등을 지불합니다.
기본 꿀. 문서는 다양한 의료 기관 및 보건 당국이 고등 당국에 의해 제출 한 설립 된 양식의 서류 시스템을 컴파일하는 데 사용됩니다. 의료보고의 기초는 기관 및 보건 당국의 연례 보고서입니다. 또한 전염병의 움직임, 결핵병의 질병, 암 등의 의료보고의 주요 문서는 통일 된 "의료 및 예방 기관 보고서"(양식 1 일 - 연례)입니다. 건강 시설은 국가 통계적 보고서의 문서를 대표합니다. USSR State Statistics Committee가 승인하지 않은 형태에 따라 USSR 상태 통계위원회가 승인 한 양식에 따라 예기치 않은 주소에 대한 보고서를 보내는 것이 금지되어 있으며, USSR 보건부의 승인을받지 않은 기관의 주 회계 문서를 소개합니다. 보고 훈육을 준수하는 개인적인 책임은 기관의 머리에 할당됩니다. 의도적 인보고 왜곡을 촉진하는 행정 조치의 시스템은 충분하지 않은 데이터를 제출하는 것으로 제공됩니다.
꿀을 채우기위한 기본 요구 사항. 문서 : 정확성, 의료 문맹 퇴치, 완전성 및 기록의 적시성. 꿀. 자연에 대한 문서는 순전히 공식적인 목적을위한 문서를 의미하며 전문적으로 관련된 사람에게만 사용할 수 있어야합니다.
1.1. 병원에서 사용되는 의료 기본 문서
환자의 수신을 고려한 저널 (Form N 001 / Y)
잡지는 병원에 들어가는 환자를 등록하는 데 사용됩니다. 로그 항목을 사용하면받은 환자, 빈도 및 입원 거부에 대한 이유로 데이터를 개발할 수 있습니다. 잡지는 병원 전체에 병원 접수 사무실에서 수행됩니다.
병원 전염성 지점은 전염성 환자가 관련 지사에 직접 오는 경우 입원에서 환자를받는 데 독립적 인 저널을 수행해야합니다. 출산 부서 및 출산 병원에서는 잡지는 임신을 방해하기가 쉽고 부인과 환자와 여성에게만 N 001 /만을 형성합니다. 들어오는 임신 한 여성과 부모는 f에 따라 잡지에 등록됩니다. n 002 / y.
잡지는 병원에 배치되었는지 여부에 관계없이 입원을 거부하고 입원을 거부하는 것에 관계없이 입원을 신청 한 모든 환자를 기록합니다.
입원 거절은 입원 방향으로 병원에 도착한 환자 가이 병원에서 입원하지 않는 모든 경우로 간주됩니다. 동일한 질병에 대한 환자가 입원을 여러 번 부정 한 경우, 저널의 각 거절은 별도로 등록됩니다.
임신 한 여성과 열병합과 학생을 고려한 저널 (양식 N 002 / y)
잡지는 B에 의해 수행됩니다. 출산 병원 임산부와 여성을위한 지점 (챔버)을 갖춘 병원. 임신과 여성 이외에 국내 (도로) 배달뿐만 아니라 다른 병원으로부터 번역 된 부모가 병원에 \u200b\u200b전달 된 부모가 기록됩니다.
counts : 영수증, 성, 이름, 승자, 영주권, 입원으로 진단, 입원으로 진단, 병원에서 여성 영수증 시대에 채워진 분리뿐만 아니라 입원으로 진단받은 분리 여성 상담에서 얻은 교환 카드 (F. N 113 / Y)의 기록을 토대로 후속 그래프 (출산 및 출생에 관한 정보)는 데이터 이력 데이터 (형식 N 096 / Y)를 기반으로 노동이 끝날 때까지 채워집니다. 나머지 그래프 (최종 진단, 등록의 결과 및 표시)는 병원의 여성으로 가득 차 있습니다. 두 명 이상의 어린이가 탄생하면 태어난 사람들이 각 어린이가 별도로 채워집니다.
저널에서는 접수 된 각 여성에 적어도 4-5 줄이 도착했습니다.
고정 환자의 의료지도 (양식 N 003 / y)
고정 환자의 의료지도는 병원에 입력 된 각 환자에게 그려진 병원의 주요 의료 문서입니다. 그것은 모든 병원, 디스펜스 병원, 대학교 및 연구 기관의 클리닉뿐만 아니라 요양원이 수행합니다.
이지도는 병원에 머물면서 환자의 상태, 치료 조직, 객관적인 연구 데이터 및 목적지를 통해 환자의 상태를 특징 짓는 필요한 모든 정보가 들어 있습니다. 고정 환자의 의료 기록의 데이터는 치료 과정의 조직의 정확성을 제어 할 수 있으며 부서구 기관 (법원, 검찰 사무소, 시험 등)의 요청에 따라 참고 자료를 발급하는 데 사용됩니다.
여권 부분, 환자가 병원에 \u200b\u200b도착했을 때 의사가 확립 된 집중된 기관의 진단 및 의사가 수립 한 진단은 수령 부에서 기록됩니다. 특별히 지정된 시트는 수신 부서에서 간단한 역사 데이터 및 환자 설문 조사를 나타내는 수령 구획 의사가 채워진다. 임상 진단을 포함하여지도의 나머지 레코드는 의사를 만듭니다.
환자가 외과 적 간섭에 노출 된 경우, 카드의 2 번째 페이지에서는 조작의 날짜 (월, 숫자, 시간)와 그 이름을 나타냅니다. (동작에 대한 자세한 설명은 병원에서의 기록 저널 (f. n 008 / y)에 주어집니다. 환자의 사망 발생시, 병리학 적 진단이 표시됩니다. 환자의 퇴원 또는 사망시 결합 된 침대 수가 표시되고, 폐기의 날과 폐기의 날은 하나의 고유코 하루 동안 고려됩니다.
환자의 병원에있는 동안 카드는 참석 의사의 폴더에 저장됩니다. 의사는 환자의 상태와 치료의 일일 기록을 만듭니다. 과제는 카드 일기에 기록됩니다. 지도 (f. n 004 / y)에 부착 된 온도 시트에서 와드 자매는 온도, 펄스, 호흡, 환자 등을 그래픽으로 묘사합니다.
내가 (죽음) 의사에게 참석하는 환자가 epicris 인 Epicris는 epicris이며, 환자의 상태에 대한 데이터가 간단히 요약되어 진단이 입증되고 치료 조치와 그 효과가 표시되며 추가 치료에 대한 권장 사항이 표시됩니다. 환자 체제가 주어집니다 (필요한 경우).
참석 의사와학과의 머리가 서명 한 고정 환자의 의료 기록. 의료 기록 데이터를 기반으로 병원에서 은퇴 한지도 (F.N 066 / Y)가 그려져 카드가 기관 아카이브에서 임대됩니다.
임신 인터럽트의 의료지도 (형식 N 003-1 / y)
임신의 인공 낙태 또는 자발적인 낙태에 대해 병원에 입학 한 모든 여성들의 낙태 생산을위한 지사 (챔버, 침대)가있는 기관이 가득합니다.
"작동의 이름"은 작업을 생산 한 후에 채워집니다.
행 "임상 진단", "방전시 진단", "합병증"은 병원에서 환자로 가득 차 있습니다.
참고 : 의학적 증언하에 임신을 중단 할 때 고정 환자의 의료 기록은 여성으로 가득합니다 (N 003 / Y).
출산의 역사 (형식 n 096 / y)
출산의 역사는 임신 병원 (병원의 출산 지점)의 주요 의학 문서로, 임신 한 임신, 여자 친구 또는 무리에 대해 각각 인정 된 각각으로 그려져 있습니다 * (1).
출산의 역사에서 출산의 성질은뿐만 아니라 그들의 서열에서 기록 된 참석 의사 (또는 조산사)의 모든 진단 및 치료 조치가 반영되어야한다. 출산의 역사는 추가 설명없이 출생 흐름의 전체 그림에 대한 명확한 아이디어를 제공해야합니다.
출산 역사에 필요한 모든 수정은 시동을 교정 할 단어를 건너는 이후의 출산의 역사를 유지할 책임이있는 의사가 협상하는 의사가 협상합니다.
수정 된 텍스트의 성형은 추가 레코드가 적절한 예약을 허용하지 않는 방법을 허용하지 않습니다.
임무 책임자는 출산의 역사를 수행하는 책임이 있으며, 의사는 임신 또는 산후 기간과 관련하여 일부입니다.
주요 의사가있는 여성의 상태에 대한 상담의 경우, 부서의 머리 또는 외부에서 초청 된 전문가들과 병원은 모든 컨설턴트의 서명과의 출산 역사에 기록됩니다.
각 조작은 작업의 조건 및 징후, 생산의 순서, 운영, 조수, 운영 자매, 마취제뿐만 아니라 적용 약물 및 양의 수량을 나타내는 자녀의 역사에 적합합니다.
임신 한, 부모님과 자녀를 배출하면서 출산의 역사는 주요 의사가 출산 병원의 아카이브로 옮겨 졌는지, 부서의 머리가 모으는 의사가 서명합니다.
출산의 역사는 영수증에 대한 주요 의사의 서면 허가에 따라 통계적 보고서 또는 과학적 발전을 준비하기 위해 출산 병원의 손에 발행 될 수 있습니다.
오늘은 건강 노동자 활동의 필수 요소입니다. 많은 기관에서는 여러 종류의 논문에 대한 특별 아카이브가 생성되었습니다. 그런 다음 의료 기록을 수행하는 절차를 고려하십시오.
일반
의료 기록에서 확립 된 샘플의 시스템 형식을 이해해야합니다. 그들은 진단, 치료 적, 위생 및 위생적, 예방 및 기타 사건의 결과를 등록하기위한 것입니다. 또한 정보를 분석하고 일반화 할 때도 사용됩니다.
양식
연방 수준에서 채택 된 "의료 기록의 행위"명령은 건강 시설에서 사용되는 양식에 대한 특별한 표준을 제공합니다. 대부분의 데이터는 다른 문서에서 수정됩니다. 예를 들어,이 질병의 역사, 연구 결과, 조리법, 진단 또는 치료 방향 등이있을 수 있습니다. 의료 회계 및보고 문서의 유지 보수는 특정 섹션의 충전, 테이블, 계획 및 기타 것들을 그리는 것을 의미합니다. 전문가는 표준 공백을 채울 수 있어야합니다.
기본적인 정보
다음과 같은 정보의 수집 및 후속 의료 회계 및보고 문서의 유지 보수가 수행됩니다.
정보 통일
동일한 유형의 기관에서, 1 차 의료 기록은 문서 유형 (형식, 잡지 등), 형식 및 해당 저장의 타이밍을 나타내는 목록에 의해 설정됩니다. 회계 양식 및 작성 규칙 샘플은 보건부가 승인 한 앨범에 포함되어 있습니다. 기본 의료 기록을 유지하는 특정 규칙이 있습니다. 그들은 논문의 통일을 제공합니다. 기존의 의료 기록을 사용하면 정보 처리를 크게 촉진 할 수 있습니다. 보건부가 승인 한 표준 양식은 컴퓨터를 사용하여 기계화 된 분석에 적용됩니다.
의료 회계 문서 : 주요 작업
형태의 표준에 따라 채워진 것은 기관의 활동의 양과 성격을 반영합니다. 예를 들어 클리닉의 의료 기록의 유지 보수는 시민들의 건강과 도움의 건강을 향상시키는 것을 목표로하는 추가 계획 활동을 위해 필요합니다. 또한 다양한 수준의 보건 당국에 통계 정보가 입장하지 않습니다. 주요 의료 기록을 수행하는 규칙을 관찰하기 위해 전문가들은 일반적으로 기관의 적절한 활동의 \u200b\u200b형성에 기여합니다.
기본 충전 기준
문서 유지 관리가 필요한 가장 중요한 요구 사항 중에는 다음과 같습니다.
- 기록의 적시성과 완전성.
- 의료 문맹 퇴치.
- 정확성.
의학 문서는 독점적으로 공식적인 목적을 가진 논문입니다. 이와 관련하여 전문 수준에서 사용하는 사람들이 사용할 수 있어야합니다.
환자지도
그것은 주요 의학 문서로 간주됩니다. 각 방문자마다지도가 시작됩니다. 병리학, 빈도 및 방문의 빈도, 진단, 임명 치료는 의료 기록의 실시 요구 사항에 영향을 미치지 않습니다. 규칙적으로, 카드 채우기는 각 방문 의사와 함께 수행됩니다. 전문가는 환자의 불만 사항, 진단, 규정 된 약물, 치료 및 효과 성의 불만 사항에 대한 정보를 제공합니다.
지도 세부 사항
충전 요금 이 문서2004 년의 보건부의 특별한 주문에 설치된 다른 의료 기관처럼 설치되었습니다. 특히 전문가들은 임시 및 영구 데이터 모두에 데이터를 기여하기 위해 규정됩니다. 후자는 채우기에 필요한 몇 가지 항목을 포함합니다. 우선, 이들은 환자의 개인 데이터입니다. 세련된 진단 테이블을 작성해야합니다. 그녀는 카드 덮개에 있습니다. 지속적인 정보는 또한 장애 및 기타 심한 병리학에 대한 정보를 포함합니다. 마지막으로 계획된 검사 결과를 작성하는 데 필요한 포인트가 필요합니다. 별도의 카드는 각 환자 병원뿐만 아니라 병원 구획에 대해 설정됩니다. 특별한 샘플은 대피가 가득합니다.
일회용 에피리스
클리닉의 의료 기록의 유지 보수는 환자가 방문한 기관에서 직접 정보 수집뿐만 아니라 카드에는 데이터 및 치료가 포함되어 있습니다. 이를 위해서는 병원에서 얼마 동안 치료를받은 경우 자연적 으로이 기간 동안 자연적으로 카드가 등록 된 경우가있었습니다. 의료 기록을 수행하기위한 규칙은 시민의 건강과 관련된 모든 정보를 포함시키기 위해, 그 질병 기록의 추출물이 이루어진다. 일회용 epicris가 카드에 삽입됩니다.
병원에서 의료 문서를 유지 관리합니다
보건부가 수립 한 다른 논문 외에도이 기관에 특별한 형태가 충전됩니다. 그것은 형식 027 / y입니다. 그것은 epicrosis를 대체합니다. 채워진 양식 027 / Y는 병원에서 직접 발행됩니다. 이 도움말은 다른 정보의 한지도에서 정보를 보완 해야하는 경우에도 사용됩니다. 이러한 상황은 특히 여러 기관이 환자를 한 번에 방문 할 때 발생합니다. 병원이나 중계를 수행하지 않는 경우는 항상 환자를 시작하는 의료 기록을 수행하는 규칙이 있기 때문에 이들은 형성됩니다. 지정된 경우 약간.
채우기의 특징
본질적으로 epicrosis는 027 / y 양식뿐만 아니라 배출됩니다. 단편 질병. 그것은 기관에서 배출 한 후 발행됩니다. 실제로이 문서는 배출됩니다. 치료 결과를 반영합니다. 여기 에이 문서는 원칙적 으로이 단어에 대한 넓은 이해에서 epicrosis의 유형입니다. 후자는 병리학의 원인, 과정 및 치료의 성질, 환자의 상태, 치료의 결과, 치료의 원인에 대한 특정 판결을 행한다.
인증서
이 문서에는 자체적 인 세부 사항이 있습니다. 다른 논문에서, 그들은 방향과 다르며 환자와 직접적으로 의사 소통합니다. 후자는 환자를 청구 장소에 선물하기 위해 환자를 양도하기 위해 그려져 있다는 사실 때문입니다. 가장 자세한 양식에는 설명 유형 인증서가 포함됩니다. 그러나 실제로는 그렇게 많은 것이 아닙니다. 일반적으로 참고 문헌에는 볼 수 있습니다. 그 중 하나로 밝은 예 위에 언급 한 epicrosis를 인용 할 수 있습니다. 또는 유치원이나 학교의 인증서.
일반적인 채우기 오류
기관의 가장 일반적인 장애 중에는 다음을 호출 할 수 있습니다.
특히 많은 설명 문서, 특히 발행 된 Epicris 또는이 질병의 역사가 상당한 노력의 전문가가 필요하다는 점에 유의해야합니다. 그럼에도 불구하고,이를 채우는 절차 없이는 할 수 없습니다.
드디어
건강 관리의 범위를 규제하는 법률은 지속적으로 개선되고 있습니다. 국제 표준을 고려해야하며, 기관에서 회계 및보고 서류를 작성하고 실시하는 새로운 기준이 이루어집니다. 정부 수준에서 직원들이 데이터를 수집하고 요약하는 가장 효과적인 도구로 해결되도록하는 일입니다. 동시에, 국가는 의사의 일을 촉진하기 위해 목표를 촉진하여 관련 문서의 설계가 주요 활동을 방해하지 않고 그것에 기여하는 조건을 창출합니다. 의료 기록의 유능한 유지 보수는 가장 중요한 상태를 가지고 있습니다. 사회적 의미 오늘.
