Používajú sa registračné formuláre primárnej zdravotnej dokumentácie. Lekárske dokumenty na súkromnej klinike: prehľad hlavných právnych aspektov
Poliklinika má rôzne prevádzkové lekárske záznamy. Jeho účelom je pomôcť pri práci polikliniky, registrovať jednotlivé prvky činnosti štruktúrnych útvarov a špecialistov, popísať zdravie obyvateľstva. Používanie týchto dokumentov pri operatívnej práci a analýze nám umožňuje včas identifikovať nedostatky a prijímať informované rozhodnutia o riadení inštitúcií. Hlavným dokumentom v ambulancii pre dospelých je „lekársky záznam ambulantného lekára“, ktorý odráža zdravotný stav pacienta a je vyplnený pre všetkých, ktorí sa prvýkrát prihlásili do tohto zdravotníckeho zariadenia (formulár č. 025 / rok, objednávka č. 1338 z 31.12.1987). Lekársky záznam je hlavným zdrojom všetkých informácií o zdravotnom stave pacientov a slúži na dôkladný rozvoj problematiky organizovania služieb pre jednotlivé kontingenty.
Dôležitým operačným a štatistickým dokumentom v práci lekára je „karta dispenzárneho pozorovania“ (f. Č. 030 / r), určená na kontrolu systematického pozorovania dispenzárnych skupín obyvateľstva, dochádzky pacientov, zaznamenávania liečby a profylaktické opatrenia a ich výsledky, zohľadnenie zdravotného postihnutia v dôsledku chorôb ... Rovnaká karta sa používa na zaznamenávanie a sledovanie lekárskych vyšetrení u osôb podrobených povinným pravidelným lekárskym vyšetreniam (pracovníci rizikový priemysel, zamestnanci potravín, zariadení starostlivosti o deti a pod.). Kontrolná karta vo všetkých miestnostiach polikliniky je rovnaká, s výnimkou infekčných chorôb (f. Č. 30 / a) a neuropsychiatrických (f. Č. 30-po). D-karty sú uložené v špeciálnej kartotéke v ordinácii lekára. Ich usporiadanie môže byť založené na princípe odporúčaných návštev alebo chorôb. Špecializovaní lekári vedú súbory iba pre pacientov, ktorých priamo sledujú, a okresných terapeutov - pre pacientov, ktorých sledujú priamo, ako aj pre pacientov, ktorých sledujú iní lekári, ale žijú v ich oblasti (špeciálny kartičkový spis). ). Na základe spracovania máp sa vykoná analýza práce D na stavenisku a analýza výsledkov pravidelných inšpekcií. Preukaz má veľký význam pre organizáciu procesu klinického vyšetrenia.
Jedným z najdôležitejších prvkov pri organizovaní normálnej činnosti polikliniky je regulácia a usmerňovanie toku návštev. Pomáha v tom množstvo operatívnych účtovných dokladov. „Kupón na stretnutie s lekárom“ (formulár č. 025-4 / r) vydá matrika každej osobe zaslanej k lekárovi. Kupón je určený na reguláciu príjmu, aby vyhovoval poradiu v rade. Po skončení prijatia sa kupóny odovzdajú matričnému alebo štatistickému úradu na kontrolu prijímania pacientov a centralizovane sa vypĺňajú „Lekársky denník“ (f. Č. 039 / r.). Táto možnosť je vhodnejšia, pretože nielenže oslobodzuje lekára od nutnosti viesť evidenciu, ale umožňuje aj kontrolu evidencie, umožňuje vedeniu polikliniky kedykoľvek využiť informácie o pracovnej záťaži lekárov a účasti kliniky pri ich operatívnej práci. Koncentrácia kupónov v štatistickom úrade uľahčuje výber lekárskych záznamov pre kontrolné audity. Štatistický úrad prijíma údaje o počte pacientov obsluhovaných doma každý deň z registra a zapisuje ich do príslušných stĺpcov denníka. Pri decentralizovanom účtovníctve vedie každý lekár v poliklinike denník. V denníku sa vyžaduje denný záznam informácií o počte pacientov prijatých alebo navštívených u lekára na preventívne účely, vrátane údajov o obyvateľoch žijúcich v oblasti, a zdôrazňujú sa aj informácie o počte pacientov v domácnosti.
„Kniha povolania lekárov doma“ (f. Č. 031 / r) podporuje organizáciu práce doma, zjednodušuje prácu registra a slúži na kontrolu tejto časti polikliniky. Knihu vedie registrátor a lekár urobí záznam o diagnóze. Pomocou knihy môžete získať údaje o objeme návštev, štruktúre chorôb, rozdelení návštev podľa času a lekároch, pracovnom vyťažení lekárov. Toto umožňuje účelne riadiť tento typ pomoci.
Pre organizáciu prijímania a špecializovanej starostlivosti, pre vykonávanie lekárskych vyšetrení sú údaje o chorobách, s ktorými sa obyvateľstvo týka tejto polikliniky, nevyhnutne potrebné. Hlavným dokumentom pre štatistickú registráciu chorôb pre polikliniku je „štatistický kupón na registráciu konečnej (revidovanej) diagnózy“ (f.025-2 / r). Akútne choroby sa zaznamenávajú pri každom novom výskyte, chronické choroby - iba pri prvej návšteve v aktuálnom roku. Choroby objavené u pacienta prvýkrát v živote sú označené v štatistických kupónoch znakom „+“, v ostatných prípadoch - znakom „-“. Kupón je vyplnený na všetky choroby a úrazy, s výnimkou akútnych infekčných chorôb, na všetkých ambulanciách (okrem neuropsychiatrických, onkologických a antituberkulóznych) v mestách a na vidieku. Kupón je možné vyplniť decentralizovane (m / s na recepcii) alebo centrálne. Rozloženie kupónov podľa diagnóz a oblastí umožňuje charakterizovať zloženie tých, ktorí sa o choroby uchádzali. Všetky kupóny sa každý deň odovzdávajú štatistickému oddeleniu polikliniky, kde sú šifrované a zoskupené podľa ICD - 10. Kupóny zohrávajú dôležitú úlohu pri prevádzkovej kontrole pokrytia populácií pacientov, na ktoré sa vzťahuje D-pozorovanie, a pri zostavenie štatistického súhrnu chorôb. Pre niektoré nozológie je možné získať miery incidencie. Porovnanie údajov získaných F. č. 025-2 / r a F. č. 039 / r. Môže priniesť určité závery zamerané na zlepšenie starostlivosti o pacientov a organizácie práce lekárov.
„Konsolidovaný záznam o chorobách, na ktoré sa vzťahuje dispenzárne pozorovanie“ (f. Č. 071 / r), je zostavovaný raz za štvrťrok zamestnancami štatistických úradov a týka sa hlavne chronických chorôb.
V organizácii a uskutočňovaní cielených lekárskych vyšetrení zohráva určitú úlohu „zoznam osôb podrobených pravidelným cieleným lekárskym vyšetreniam“ (f. Č. 078 / r).
Ak sa zistia také choroby ako TVS, zhubné novotvary, pohlavné choroby, duševné poruchy, vypracujú sa špeciálne oznámenia: „Oznámenie pacientovi s diagnózou aktívna tuberkulóza, pohlavná choroba, trichofytóza, mikrosporia, favus, svrab, trachóm, duševná choroba prvýkrát v živote “(f. 089 / r) a„ Oznámenie pacientovi s diagnózou malígneho novotvaru stanoveného prvýkrát v živote “(formulár č. 090 / r), ktoré sa zasielajú do 3 dní do príslušnej výdajne v mieste bydliska pacienta.
Ak sa zistí akútne infekčné ochorenie, vyplní sa „Núdzové oznámenie o infekčnej chorobe, jedle, akútnej otrave z povolania, neobvyklej reakcii na očkovanie“ (F. č. 058 / r) a zašle sa na Ústredný štátny zdravotný a epidemiologický ústav. Servis do 12 hodín. Pre účtovníctvo a kontrolu pohybu oznámení, sledovanie epidemiologickej situácie v poliklinike a štátnych sanitárnych a epidemiologických orgánoch existujú špeciálne „Registračné denníky infekčné choroby”(F. # 060 / r), v ktorom sú zaznamenané všetky odoslané a prijaté oznámenia. Používa sa na zostavenie mesačného hlásenia o infekčnej chorobe.
Na účely analýzy chorobnosti s dočasným postihnutím (TD), organizácie lekárskych odborných znalostí a kontroly vydávania potvrdení o pracovnej neschopnosti vedie poliklinika „knihu evidencie vydaných potvrdení o pracovnej neschopnosti“ (formulár č. 036 / r), ktorú vedie osobitne pridelený matrikár. Tieto záznamy sa dajú použiť na posúdenie trvania prípadu VUT v rôznych oblastiach, dynamiky chorôb, distribúcie osvedčení o chorobe podľa špecializácií.
V poliklinike sa vypĺňa aj „kniha tých, ktorí sú hospitalizovaní“ (formulár č. 034 / r), na základe ktorej je možné sledovať príjem spätnej väzby z nemocnice a zostaviť súhrn zloženia hospitalizovaných pacientov a tokov hospitalizácií.
V súlade s nariadením č. 60 Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 20. 2. 2002 vedú ambulancie denného stacionára účtovný formulár „štatistická karta tých, ktorí opustili nemocnicu“ (f. Č. 066 / y).
Spolu s uvedeným je tiež potrebné pomenovať také dokumenty ako „kupón na konzultáciu v pomocných kanceláriách (f. Č. 028 / r),“ preukaz na stretnutie s lekárom (f. Č. 040 / y), „kniha preventívnych očkovaní“ (f. č. 063 / r), „denník účtovných postupov (f. č. 020 / r),„ prevádzkový denník (f. č. 008 / r) atď.
27. 1. Smer (poukaz) z odboru školstva okresnej správy Pervomaisky;
2. fotokópia rodného listu;
3. Lekársky preukaz pre dieťa vydaný na detskej klinike v mieste bydliska; očkovací preukaz
4. Lekárske potvrdenie od pediatra, že dieťa je zdravé a môže navštevovať predškolský ústav.
5. Fotokópia pasu jedného z rodičov (s uvedením registračnej adresy)
6. Žiadosť adresovaná manažérovi, zmluva (podpísaná v predškolskej inštitúcii)
28. Ak chcete prihlásiť svoje dieťa do školy, musíte priniesť nasledujúce dokumenty:
♦ kópia rodného listu (ručne prepíšte a prineste so sebou originál);
♦ lekársky záznam dieťaťa:
♦ cestovný pas (vaša registrácia je skontrolovaná);
♦ Prihláška (prihláška bude uvedená v škole).
na získanie osvedčenia o zdravotnom stave dieťaťa (formulár č. 1 zdravotný stav / u-10) pri registrácii dieťaťa do školy musíte:
1. Pas alebo iný doklad totožnosti rodiča (iného zákonného zástupcu).
2. Všeobecná analýza krv.
3. Všeobecný rozbor moču.
4. Krvný test na hladinu glukózy (ak sa štúdia neuskutočnila vo veku 5 rokov).
5. Vyšetrenie na prítomnosť červov:
Škrabanie na enterobiázu (pinworms)
Fekálna analýza
6. Konzultácia
Logopéd (ak sa neuskutočňuje vo veku 5 rokov)
Psychológ (ak sa nevykonáva vo veku 5 rokov)
7. Inšpekcia
Lekár - neurológ
Lekár - ortopéd (chirurg)
Oftalmológ
Otolaryngológ
Endokrinológ
Lekár - zubár
Detský gynekológ (dievčatá)
Lekár - pediater (po všetkých vyšetreniach a konzultáciách -
o osvedčenie o zdravotnom stave dieťaťa).
ZDRAVOTNÁ DOKUMENTÁCIA je súbor dokumentov - nosičov lekárskych štatistických informácií o zdravotnom stave jednotlivcov, rôznych skupín populácia, objem, obsah a kvalita lekárskej starostlivosti a činnosť zdravotníckych zariadení; v ZSSR M. d. je povinný, zjednotený a zjednotený, používa sa na riadenie verejného zdravia a plánovanie organizácie činností na ochranu verejného zdravia.
Ciele vypĺňania dokumentácie: 1. Vedenie štatistických záznamov, na základe ktorých sa vykonáva plánovanie, predpovedanie a zdravotná starostlivosť. 2. Reflexia liečebného diagnostického procesu, ktorým pacient prechádza, aby mohol sledovať dynamiku analyzovať a vykonávať úpravy. 3. Zaistenie kontinuity medzi médiom lekársky personál a lekárov. 4. Kontrola nad obsahom a použitím materiálu technické prostriedky, ktoré sa používajú v zdravotníckych zariadeniach 5. Účtovanie za vykonanú prácu a pracovný čas zdravotníckeho personálu. 6. Realizácia vedeckej a pedagogickej práce
HLAVNÉ SKUPINY ZDRAVOTNEJ DOKUMENTÁCIE: podľa účelu použitia I. Účtovná a prevádzková štatistická dokumentácia, ktorá je primárnymi účtovnými dokladmi, odráža jednotlivé prvky každodennej práce zdravotníckych zariadení, pomáha pri organizácii tejto práce a slúži na zostavenie nahlasovacej zdravotnej dokumentácie. Prvá skupina je určená na zaznamenávanie výsledkov pozorovania stavu pacienta počas obdobia jeho liečby a lekárskych a diagnostických stretnutí. Druhá skupina. Dokumenty tejto skupiny obsahujú základné informácie o chorých a slúžia ako operačný signál na vykonávanie potrebných sanitárnych preventívnych a liečebné opatrenia... Tretia skupina dokumentov odráža hlavne objem práce vykonanej zdravotníckym personálom. II. Reportovacia dokumentácia Toto je dokumentácia, ktorá je súhrnným štatistickým dokumentom obsahujúcim informácie o stave a činnosti zdravotníckych zariadení za určité časové obdobie.
HLAVNÉ SKUPINY LEKÁRSKEJ DOKUMENTÁCIE: v mieste podania I. Dokumentácia ambulantno-poliklinickej služby II. Dokumentácia nemocnice 1. Dokumentácia prijímacieho oddelenia 2. Dokumentácia ošetrovacieho oddelenia Ø Dokumentácia miesta sestry Ø Dokumentácia ošetrovne
FORMULÁR LIEČEBNEJ KARTY č. 25 MIMO ambulantného pacienta Lekársky záznam ambulantného lekára je uložený v registri polikliniky alebo ambulancie. Pasovú časť preukazu vypĺňa sestra, všetko ostatné - lekár. Zobrazuje celý lekársky diagnostický proces, ktorým pacient prechádza. Lekársky záznam je hlavným primárnym lekárskym dokumentom pacienta liečeného ambulantne alebo doma a vypĺňa sa pri všetkých pacientoch pri prvej žiadosti o lekársku pomoc v tomto lekársky ústav.
Formulár č. 027 / y VÝPIS Z AMBULAČNEJ KARTY Vyhlásenie sa vypĺňa v ambulanciách, keď je pacient odoslaný na stacionárne ošetrenie a v nemocniciach všetkých profilov pri prepustení alebo v prípade úmrtia pacienta. Slúži na vzájomnú informáciu ambulantných polikliník a ústavných zariadení o diagnóze, priebehu ochorenia, stave pacienta pri odporúčaní (prepustení), výskume a liečbe, lekárskych (pôrodných) odporúčaniach pacientovi a výsledku liečby.
ŠTATISTICKÁ KARTA Formulár č. 25 Vyplní lekár alebo zdravotná sestra pod dohľadom lekára; po vyplnení ho odnesie do lekárskej štatistickej kancelárie. Na základe tohto dokumentu sa vypracúvajú správy, počíta sa miera výskytu a pravdepodobnosť výskytu na klinike.
Formulár č. 25 POUKAZ NA ZOBRAZENIE U LEKÁRA Ø Poukazy vydáva sestra na celé obdobie vymenovania na týždeň. Ø Používa sa na reguláciu toku pacientov k lekárovi a pripomína pacientovi dátum, číslo miestnosti a čas návštevy lekára.
Formulár č. 30 y-4 KARTA DOPRAVNÉHO DOHĽADU Vstupte na každého pacienta na danom mieste, aby ste sa zaregistrovali a zobrazili proces klinického vyšetrenia. Preukaz je na preventívnom oddelení alebo v kancelárii obvodného lekára.
ZDRAVOTNÍCKA A LIEČEBNÁ KARTA Formulár č. 25 Vypracúva lekár alebo zdravotná sestra pod dohľadom lekára; zobrazuje zdravotný stav pacienta v čase odoslania do sanatória.
LIST A REFERENCIA Formulár č. O DOČASNEJ ZABEZPEČENÍ Vyplní lekár, aby bol pacient z dôvodu choroby prepustený z práce a štúdia. Osvedčenie sa vydáva študentom a práceneschopnosť- pracujúci.
NÁVOD NA KONZULTÁCIU TVÁR BOČNÁ STRANA ZADNÁ STRANA Vyplní odosielajúci lekár Vyplní konzultujúci lekár Formulár č. 028 / r
Formulár č. 25 REFERENCIE NA POSTUPOVÚ IZU Vyplní zdravotná sestra na účely oznámenia procedurálna sestra o tom, aký liek by sa mal pacientovi podať, spôsob podania, dávkovanie atď. Pozor! Ak pacient potrebuje urgentnú injekciu, potom v smere, ktorým píše, píše: Cito! - Naliehavo! alebo Citissimo! - keď je meškanie nebezpečné pre život pacienta a je potrebný okamžitý zásah ,.
Formulár 25 REFERENČNÉ SKÚŠKY Vyplní zdravotná sestra a oznámi laboratóriu biologický materiál zameraný a aký je účel výskumu a kam smerovať výsledok.
„REGISTRÁCIA SMEROV DO LABORATÓRIA. ZA KONZULTÁCIU, ZA POSTUPY "1. 2. 3. 4. Postupnosť Uveďte vyšetrenia pridelené pacientovi z ambulantného záznamu pacienta (lekársky záznam stacionára, hárok s predpismi pacienta). Vydajte odporúčanie s uvedením: celého mena, veku pacienta; účel prieskumu; názov odosielajúcej lekárskej inštitúcie; oddelenie, číslo miestnosti (adresa pacienta a číslo oblasti, ak sa vyšetrenie vykonáva v poliklinike); meno lekára, ktorý predpísal zákrok; diagnóza; dátum vymenovania. Ak je to potrebné, uveďte čas zberu a množstvo materiálu. Vložte svoj podpis.
DIÁR PRACOVNÉHO ÚČTOVNÍCTVA Formulár č. 039 -1 / r ZDRAVOTNÝ PERSONÁL Umožňuje vám zohľadniť množstvo práce a sledovať pracovný čas sestry. Vyplní zdravotná sestra. Uložené v štatistickej kancelárii.
ZÁZNAM O ÚČTOVANÍ PACIENTOV Formulár č. 001 / rok A ODMIETNUTIA V HOSPITALIZÁCII v Slúži na registráciu pacientov prijatých do nemocnice; v vedie zdravotná sestra prijímacie oddelenie. v NB! Ak je pacientovi odmietnutá hospitalizácia, mal by byť uvedený dôvod odmietnutia a Prijaté opatrenia(bola poskytnutá ambulantná starostlivosť, odoslaná do inej nemocnice). Dôvody odmietnutia môžu byť: Ø odmietnutie pacienta z hospitalizácie; Ø diagnostická chyba vysielajúcej inštitúcie; Ø nedostatok indikácií pre hospitalizáciu po poskytnutí kvalifikovanej pomoci.
ZDRAVOTNÍCKA KARTA PACIENTA S PORIADKOM Porodte každého pacienta prijatého do nemocnice. Je určená na registráciu lekárskeho diagnostického procesu, ktorým pacient prechádza. Sestra vyplní iba pasovú časť anamnézy. Formulár č. 003 / r
ŠTATISTICKÁ KARTA ODLETU Z NEMOCNICE Karta je štatistický dokument obsahujúci informácie o pacientovi, ktorý opustil nemocnicu (prepustený, zomrel). Zostavuje sa na základe lekárskeho preukazu stacionára. Pasovú časť preukazu vypĺňa sestra prijímacieho oddelenia, ďalšie stĺpce - lekár. Formulár č. 066 / r
Formulár č. 066 / r ŠTATISTICKÁ KARTA ODLETU Z NEMOCNICE Sestra prijímacieho oddelenia vyplňuje tieto stĺpce: Názov zdravotníckeho zariadenia. Pasové údaje o pacientovi: celé meno, pohlavie, dátum narodenia (rok, mesiac, deň), adresa trvalé miesto bydlisko. pacient je obyvateľom mesta alebo dediny; ktorý bol poslaný do lekárskeho ústavu; ktoré oddelenie; profil postele; dodané do nemocnice na núdzové indikácie alebo nie; koľko hodín po chorobe (úraze) bolo prijatých do nemocnice; dátum prijatia do nemocnice (rok, mesiac, deň, hodina, minúty).
NÚDZOVÉ OZNÁMENIE O KOMUNIKOVATEĽNEJ CHOROBE Formulár č. 58 y ... Vyplní zdravotná sestra alebo lekár, keď sa zistia vši alebo infekčné ochorenie, otrava jedlom. Za účelom vykonania sanitárnych a epidemiologických opatrení pri vypuknutí choroby sú odoslané do SES v mieste detekcie pacienta najneskôr do 12 hodín od okamihu stanovenia diagnózy. Je tiež potrebné informovať SES telefonicky a zaznamenať to do oznámenia.
DENNÍK KONTROLY PEDIKULÓZY Vyplní sestra urgentného príjmu, keď sa u prijatého pacienta zistia vši. Keď sa zistia vši, v anamnéze sa zaznamená označenie P (+); ak nie sú vši zistené - P () Pacienti sú vyšetrení na vši 1 krát za 7 dní.
ZÁZNAM O REGISTRÁCII PACIENTOV PRICHÁDZAJÚCICH NA LEKÁRSKE ODDELENIE Vedené strážnou sestrou; vyplní sa, keď pacient vstúpi do lekárskeho oddelenia.
Formulár č. 004 / y LIST TEPLOTY Jedná sa o prevádzkový dokument slúžiaci na grafické znázornenie základných údajov charakterizujúcich stav pacienta (pulz, krvný tlak, NPV, teplota, vodná bilancia, telesná hmotnosť, fyziologické funkcie). Vedená strážnou sestrou každý deň.
PORCIONÁLNA POŽIADAVKA Zostavená vedúcou sestrou oddelenia na základe časti príspevku vypracovaného strážnou sestrou. Žiadosť sa podáva stravovacej jednotke. Vedúci oddelenia zabezpečuje porcionnik.
VESTNÍK JMENOVANIA LEKÁRKY Sestra na oddelení odoberá dennú vzorku lekárskych vymenovaní. Všetky schôdzky pre daného pacienta sú spísané v samostatnom časopise (prístrojové a laboratórne štúdie, konzultácie atď.).
DROGOVÉ POŽIADAVKY Strážna sestra každý deň vyberie recepty lekára zo zoznamu receptov. Potom skontroluje lieky na jej poste a v prípade potreby napíše požiadavku na vedúcu sestru v ruštine na lieky, ktoré je potrebné objednať v lekárni.
ZHRNUTIE POHYBU PACIENTOV Zostavil ráno každý deň strážna sestra; odráža pohyb pacientov na oddelení. Poznamenáva sa ich celkový počet, ako aj počet prepustených, novoprijatých, zosnulých, preložených z iných oddelení alebo do iných oddelení.
NARCOTICKÝ ÚČTOVNÝ VESTNÍK A FORMA č. 25 VÝKONNÝCH LIEKOV Časopis musí byť zošitý, očíslovaný a overený pečiatkou nemocnice a podpisom vedúceho lekára. Každá tableta alebo injekcia lieku sa berie do úvahy s povinným uvedením zvyšku.
IN Federálny zákon z 21. novembra 2011 č. 323-FZ„K základom ochrany zdravia občanov v Ruská federácia„Pojem„ lekárske záznamy “je veľmi častý. Článok 14 časti 2 spolkového zákona tak ustanovuje túto právomoc federálny orgán výkonná moc vykonávanie funkcií vývoja a implementácie verejná politika a regulačné - právna úprava v oblasti zdravotníctva schválenie postupu pri organizácii systému pracovných tokov v oblasti ochrany zdravia, jednotné formy zdravotná dokumentácia, vrátane v v elektronickom formáte... V článku 22 toho istého spolkového zákona je zakotvená časť 4, ktorá odráža jeho zdravotný stav. Článok 20 časť 7 spolkového zákona stanovuje, že buď tento zákon, vypracovaný v písanie a podpísané pacientom sú obsiahnuté v lekárskych záznamoch pacienta. A tak ďalej a tak ďalej. V tejto súvislosti vyvstávajú rozumné otázky: „Čo je to lekárska dokumentácia?“, „Akú úlohu v práci zohráva lekárska organizácia a vo vzťahu s pacientom? ",„ Aké druhy lekárskych záznamov existujú? ",„ Ako sa zaznamenávajú a uchovávajú? " „Ako sa pripravuje lekárska dokumentácia?“ Na tieto a ďalšie otázky týkajúce sa lekárskej dokumentácie sa pokúsime odpovedať v tomto článku.
Podľa článku 1 federálneho zákona č. 77-FZ z 24.12.1994 „O povinnej kópii dokladov“ je dokument hmotné médium, na ktorom sú upevnené informácie v akejkoľvek podobe vo forme textu, zvukového záznamu, obrázkov a (alebo) ich kombinácia, ktorá obsahuje podrobnosti, ktoré umožňujú jej identifikáciu, a je určená na prenos v čase a priestore na verejné použitie a skladovanie.
federálny zákon od 21.11.2011 N 323-FZ „Informácie o základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii“ pojem „zdravotná dokumentácia“ nezverejňuje.
Po analýze viacerých normatívno-právnych aktov a encyklopedickej literatúry je však možné vytvoriť koncept „lekárskej dokumentácie“.
V súlade s príkazom Ministerstva zdravotníctva Ruska z 22. Januára 2001 č. 12 "O zavedení priemyselný štandard„Pojmy a definície štandardizačného systému v zdravotníctve“ lekárske dokumenty sú špeciálne formy dokumentácie vedenej zdravotníckym personálom, ktoré upravujú činnosti súvisiace s poskytovaním lekárskych služieb.
Zdravotnou dokumentáciou sa v lekárskej encyklopédii rozumie systém dokumentov stanovenej formy určený na zaznamenávanie údajov z lekárskych, diagnostických, preventívnych, sanitárno-hygienických a iných opatrení, ako aj na ich zovšeobecnenie a analýzu.
Všeobecne platí, že pri absencii pojmu zakotveného v legislatívne, pod lekárskou dokumentáciou treba rozumieť systém lekárskych dokumentov ustanovenej formy, ktoré vedú pracovníci zdravotníckych organizácií za účelom regulácie ich úkonov súvisiacich s diagnostickými, terapeutickými, preventívnymi, sanitárnymi a hygienickými a inými opatreniami, ako aj na účely ich zovšeobecnenia a analýzy.
Lekárska dokumentácia je základom pre vznik, zmenu, ukončenie právnych vzťahov medzi pacientom a lekárskou organizáciou, medzi lekárskou organizáciou a poisťovňami atď.
Keď súd posudzuje „lekárske prípady“, takmer hlavným dôkazom v tomto prípade je lekárska dokumentácia. To platí tak pre občianskoprávne veci (napríklad pri posudzovaní prípadu), ako aj pre trestné veci (napríklad pri posudzovaní prípadu spôsobenia ťažké ublíženie alebo smrť z nedbanlivosti). Slúži ako základ pre platby za poskytnuté lekárske služby.
Lekárska dokumentácia je základom pre vykonávanie, takže ju možno vykonať bez toho, aby bola vyšetrená, za predpokladu, že sú v lekárskych dokumentoch komplexné údaje o povahe úrazov, ich klinickom priebehu a ďalšie informácie (bod 67 Postupu pre organizáciu a vedenie súdne lekárske vyšetrenia v štátnych súdnych - lekárske inštitúcie schválené uznesením Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska zo dňa 12.05.2010 č. 346n).
Jedným z týchto postupov je tiež riadne vykonávanie lekárskych záznamov povinné podmienky platba poskytovaná z povinného zdravotného poistenia.
V súčasnej dobe je jednotná regulácia právny úkon, ktorým sa definuje zoznam a typy zdravotnej dokumentácie, nebol prijatý.
Po analýze viacerých regulačných a právnych aktov je možné rozlíšiť nasledujúce typy zdravotnej dokumentácie:
- lekárske záznamy sú dokumenty, ktoré popisujú stav pacienta, lekárske stretnutia počas obdobia pozorovania v jednej z lekárskych organizácií. Patria sem napríklad (formulár 025 / rok), individuálny preukaz tehotnej ženy a pôrodnej ženy (formulár 111 / rok), (formulár 027 / rok), lekárske osvedčenia, lekárske správy, denník práce lekára (formulár 039 / r). Toto je takzvaná primárna lekárska dokumentácia;
- nahlasovacia lekárska dokumentácia - systém dokumentov určitej formy, predkladaných v termíny lekárske organizácie výkonným orgánom v oblasti zdravotnej starostlivosti a obsahujúce údaje o chorobách, činnosť organizácií v tejto oblasti zdravotná starostlivosť obyvateľstvo a ochrana jeho zdravia a pod. Patria sem tlačivo č. 3-DO3 „Informácie o radiačných dávkach pacientov pri lekárskych röntgenových rádiologických vyšetreniach“, formulár č. 2 -DM „Informácie o zvyškoch, príjme a spotrebe drahých kovov. a výrobky z nich. ““ Väčšina formulárov na nahlasovanie, poučná - usmernenia po ich ukončení schvaľuje Rosstat postup a podmienky zasielania správ. Pre rezortné organizácie môžu byť schválené ďalšie formuláre na nahlasovanie vyššie orgány orgánmi.
Účtovníctvo primárnej lekárskej dokumentácie je možné klasifikovať v závislosti od typu lekárskej organizácie, v ktorej sa používa:
- lekárska dokumentácia používaná v nemocniciach (história pôrodu, história vývoja novorodenca, register prijatých a odmietnutých pacientov atď.);
- lekárska dokumentácia používaná v poliklinikách (ambulanciách) (lekársky záznam ambulantného lekára, lekársky záznam dieťaťa atď.);
- lekárske záznamy používané v súdnych ústavoch lekárske odborné znalosti(znalecký posudok, súdny akt - lekárska prehliadka atď.);
- lekárska dokumentácia používaná v zubných ambulanciách (lekársky preukaz zubného pacienta atď.);
- lekárska dokumentácia používaná na klinikách poskytujúcich služby pomocou metód asistovanej reprodukcie (individuálny preukaz darcu spermií, individuálny preukaz darcu oocytov, protokol o umelej inseminácii atď.).
Predplaťte si nás
Federálna agentúra pre vzdelávanie
Štátna vzdelávacia inštitúcia
Vyššie odborné vzdelanie
Petrohradská štátna univerzita služieb a ekonomiky
Ústav regionálnej ekonomiky a manažmentu
Test
Na kurz: „Štatistika systému zdravotnej starostlivosti a zdravotného poistenia“
na tému: „Primárna lekárska štatistická dokumentácia“
Dokončené študentom 3. ročníka
Dištančné vzdelávanie
Špeciálna 080502,65 zdr (s)
„Ekonomika a manažment v
podniky v tejto oblasti
zdravotná starostlivosť "
skupina č. 0608 zdr (y)
Matyushova Julia Sergeevna
Kód č. З.У.8.63.021
Skontrolované:
St. Petersburg
Úvod ………………………………………………………………………………… ..… .4
1.1. Lekárske primárne dokumenty používané v nemocniciach …… .. …… .5
1.2. Primárna lekárska dokumentácia v poliklinikách (ambulancie) ……… 11
1.3. Lekárska, primárna dokumentácia používaná v nemocniciach a poliklinikách (ambulancie) ………………………………………………………………………… ... 29
1.4. Primárna lekárska dokumentácia iných typov zdravotníckych zariadení …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… .35
Odkazy ……………………………………………………………………… .38
ÚVOD
Lekárska dokumentácia - systém dokumentov ustanovenej formy, určený na evidenciu údajov o lekárskych, diagnostických, preventívnych, sanitárnych a hygienických a iných opatreniach, ako aj na ich zovšeobecnenie a rozbor.
Vo všetkých rovnakých typoch zdravotníckych zariadení sa vykonáva jednotná primárna lekárska starostlivosť. dokumentácia zostavená v zozname, ktorá označuje typ dokumentu (formulár, denník atď.), formát a podmienky jeho uloženia. Vzorky registračných formulárov a pravidlá ich vypĺňania obsahuje album schválený Ministerstvom zdravotníctva Ruskej federácie.
Zjednotenie dokumentov výrazne uľahčuje vývoj materiálov, vytvára podmienky pre mechanizované spracovanie údajov pomocou elektronických počítačov.
Lekárske účtovníctvo odráža objem a povahu práce zdravotníckych zariadení a je potrebné na plánovanie opatrení na zlepšenie zdravotného stavu a poskytovanie zdravotnej starostlivosti obyvateľstvu, hodnotenie kvality a efektívnosti zdravotníckych zariadení, poskytovanie lekárskych a štatistických informácií zdravotníckym orgánom na rôznych úrovniach.
Účtovné doklady sú podľa svojho účelu rozdelené do niekoľkých skupín. Dokumenty prvej skupiny sú určené na zaznamenávanie výsledkov pozorovania stavu pacienta počas obdobia jeho liečby a lekárskych a diagnostických stretnutí. Medzi tieto doklady v ústavných zariadeniach patrí „Lekársky preukaz hospitalizovaného“ (formulár č. 003 / r) a jeho najdôležitejšie úpravy: „Lekársky preukaz o ukončení tehotenstva“ (formulár č. 003-1y), „Narodenie“. história “(formulár č. 096 / r); históriu vývoja novorodenca (formulár č. 097 / r). Analogom týchto dokumentov na ambulanciách je „Ambulantná lekárska karta“ (formulár č. 25 / y-87) a „História vývoja dieťaťa“ (história vývoja dieťaťa) (formulár č. 112 / r): v predškolských a školských zariadeniach - „lekársky preukaz dieťaťa“ (formulár č. 026 / r); na predpôrodných klinikách - „Individuálny preukaz tehotnej a popôrodnej ženy“ (formulár 111 / r). Existujú aj preukazy prispôsobené na činnosť špecializovaných inštitúcií (ambulancie), napríklad „Lekársky preukaz pacienta s tuberkulózou“ (formulár č. 081 / r).
Druhá skupina účtovných dokladov je navrhnutá tak, aby zabezpečila kontinuitu a vzťah medzi jednotlivými etapami (väzbami) poskytovania lekárskej starostlivosti. Tieto dokumenty obsahujú základné informácie o chorých a slúžia ako operačný signál na vykonanie potrebných sanitárno-preventívnych a terapeutických opatrení. Patrí sem „Výpis z lekárskeho preukazu ambulantného, stacionárneho pacienta“ (formulár č. 027 / r); „Núdzové oznámenie o infekčnej chorobe, potravinách, akútnej otrave z povolania, neobvyklej reakcii na očkovanie“ (formulár č. 058 / r); „Oznámenie pacientovi s diagnózou aktívna tuberkulóza, pohlavné choroby, trichofytóza, mikrosporia, favus, svrab, trachóm, duševné ochorenie po prvýkrát v živote“ (formulár č. 089 / r); „Oznámenie pacientovi s diagnózou rakoviny alebo iného zhubného novotvaru po prvýkrát v živote“ (formulár č. 090 / r) atď.
Tretia skupina dokumentov odráža hlavne objem práce vykonanej zdravotníckym personálom. Patria sem najmä „Denník práce lekára polikliniky (ambulancie), ambulancia, konzultácia“ (formulár č. 039 / r), ktorý denne zohľadňuje odpracované hodiny, počet prijatých pacientov a osoby vyšetrené na profylaktické účely; „Notebook pre záznam práce doma okresnej (patronátnej) sestry (pôrodnej asistentky)“ (formulár č. 116 / r); „Denník účtovných postupov“ (formulár č. 029 / r) atď.
Existuje tiež dokumentácia používaná na staniciach rýchlej lekárskej pomoci, v súdnych lekárskych ústavoch, laboratóriách, ktoré sú súčasťou lekárskych ústavov, v sanitárnych a preventívnych zariadeniach.
Väčšinou zlato. dokumentácia sa používa v systéme zdravotnej starostlivosti, ale množstvo dokumentov používajú aj orgány a inštitúcie iných rezortov. napríklad „Lekárske osvedčenie o úmrtí“ - formulár č. 106 / r (pozri úmrtný list), „Lekárske osvedčenie o narodení“ (formulár č. 103 / r), Osvedčenie o pracovnej neschopnosti sú základom pre registráciu narodených a zomretých. , choroby s dočasnou stratou práceneschopnosti, na výplatu rôznych dávok, dávok a pod.
Primárny med. dokumentácia slúži na vypracovanie lekárskeho posudku - systém dokladov ustanovenej formy, predkladaných rôznymi zdravotníckymi zariadeniami a zdravotnými úradmi vyšším orgánom. Základom lekárskych správ sú výročné správy inštitúcií a zdravotných úradov. Existuje aj niekoľko správ s častejšou frekvenciou: o pohybe infekčných chorôb, tuberkulóze, rakovine atď. Hlavným dokumentom lekárskeho spravodajstva je jednotný „Správa liečebno-preventívneho ústavu“ (formulár č. 1). - Výročný). Inštitúcie zdravotnej starostlivosti predkladajú dokumenty národných štatistických výkazov včas. Je zakázané posielať hlásenia na nepredvídané adresy vo formách neschválených Výborom pre štatistiku ZSSR, ako aj vstupovať do primárnej účtovnej dokumentácie v inštitúciách, ktoré nie sú schválené ministerstvom zdravotníctva ZSSR. Za dodržiavanie disciplíny v oblasti podávania správ sú osobne zodpovední vedúci inštitúcií. Počíta sa so systémom administratívnych opatrení na boj proti zámernému skresleniu správ s poskytovaním nedostatočne overených údajov.
Základné požiadavky na plnenie medu. dokumentácia: presnosť, lekárska gramotnosť, úplnosť a včasnosť záznamov. Med. dokumentácia svojou povahou odkazuje na dokumenty čisto úradného účelu a mala by byť k dispozícii iba osobám s nimi spojenými.
1.1. Primárna lekárska dokumentácia používaná v nemocniciach
Register odmietnutí prijať a hospitalizovať pacientov (formulár N 001 / r)
Časopis slúži na registráciu pacientov prijatých do nemocnice. Záznamy v denníku umožňujú vývoj údajov o prijatých pacientoch, frekvencii a dôvodoch odmietnutí hospitalizácie. Časopis sa uchováva na prijímacom oddelení nemocnice, jeden pre celú nemocnicu.
Nemocničné oddelenia infekčných chorôb by mali viesť nezávislé časopisy o prijatí pacientov a odmietnutí hospitalizácie v prípadoch, keď sú infekční pacienti prijímaní priamo na príslušné oddelenia. V pôrodniciach a pôrodniciach sa vedie denník vo forme N 001 / r iba pre gynekologické pacientky a tam prijaté ženy, ktoré sú hospitalizované kvôli ukončeniu tehotenstva. Prichádzajúce tehotné ženy, pôrodné ženy a rodiace ženy sú v časopise registrované podľa f. N 002 / r.
Každý pacient, ktorý žiada o hospitalizáciu, sa zaznamená do denníka bez ohľadu na to, či je hospitalizovaný alebo je hospitalizácia odmietnutá.
Za odmietnutie hospitalizácie sa považujú všetky prípady, keď pacient prichádzajúci do nemocnice s odporúčaním na hospitalizáciu nie je v tejto nemocnici hospitalizovaný. Ak bol pacientovi odmietnutá hospitalizácia pre to isté ochorenie niekoľkokrát, potom je každé odmietnutie zaznamenané osobitne do denníka.
Register príjmu tehotných žien, pôrodných žien a pôrodných žien (formulár N 002 / r)
Časopis je vedený v pôrodnice a nemocnice s oddeleniami (oddeleniami) pre tehotné ženy a pôrodné ženy. V tomto časopise sú okrem tehotných žien a rodiacich žien zaznamenané aj puerpery privezené do nemocnice po domácom (cestnom) pôrode, ako aj prevozy z iných nemocníc.
Stĺpce: dátum a čas prijatia, priezvisko, meno, priezvisko, trvalé bydlisko, do ktorej inštitúcie bola odoslaná, diagnóza pri prijatí, ako aj oddelenie, na ktoré bola žena odoslaná, sa vypĺňajú v čase prijatia ženu do nemocnice na základe záznamov vo výmennej karte (napr. N 113 / U), získaných od prenatálnej kliniky. Následné stĺpce (informácie o pôrode a pôrodoch) sa vypĺňajú na konci pôrodu na základe údajov z histórie pôrodu (formulár N 096 / r.). Zvyšné stĺpce (konečná diagnóza, výsledok a registračná značka) sa vyplnia, keď je žena prepustená z nemocnice. Keď sa narodia dve alebo viac detí, informácie o narodených deťoch sa vypĺňajú pre každé dieťa osobitne.
V časopise je pre každú prihlásenú ženu pridelených minimálne 4 - 5 riadkov.
Stacionárny lekársky preukaz (formulár N 003 / r)
Lekársky záznam o hospitalizovanom pacientovi je hlavným lekárskym dokumentom nemocnice, ktorý sa vyhotovuje pre každého pacienta prijatého do nemocnice. Vykonávajú ho všetky nemocnice, ambulancie, kliniky univerzít a výskumných ústavov, ako aj sanatóriá.
Karta obsahuje všetky potrebné informácie charakterizujúce stav pacienta počas celého pobytu v nemocnici, organizáciu jeho liečby, údaje objektívnych štúdií a recepty. Údaje lekárskeho záznamu o hospitalizovanom pacientovi umožňujú kontrolovať správnosť organizácie liečebného procesu a používajú sa na vydanie referenčného materiálu na žiadosť rezortných inštitúcií (súd, prokuratúra, odborné vyšetrenie atď.).
Pasová časť, diagnóza vysielajúcej inštitúcie a diagnóza stanovená lekármi pri prijatí pacienta do nemocnice sa zaznamenávajú na prijímacom oddelení. Lekár prijímacieho oddelenia vyplní aj osobitne určený list, ktorý označuje krátke údaje o anamnéze a údaje z vyšetrenia pacienta na prijímacom oddelení. Zvyšok záznamu na karte vrátane klinickej diagnózy vykoná ošetrujúci lekár.
Ak pacient podstúpil chirurgický zákrok, potom je na druhej strane karty uvedený dátum (mesiac, deň, hodina) operácie a jej názov. (Podrobný popis operácie je uvedený v denníku chirurgických zákrokov v nemocnici (f. N 008 / r.). V prípade úmrtia pacienta je uvedená patologická diagnóza. Pri prepustení alebo úmrtí pacienta je je uvedený počet strávených lôžkových dní a deň prijatia a deň odchodu sa počítajú ako jeden lôžkový deň.
Počas pobytu pacienta v nemocnici je karta uložená v priečinku ošetrujúceho lekára. Lekár denne zaznamenáva stav a liečbu pacienta; termíny sa zaznamenávajú do kartového denníka; na teplotnom liste pripojenom ku karte (napr. N 004 / r) sestra na oddelení graficky zobrazuje teplotu, pulz, dýchanie, pacienta atď.
Po prepustení (úmrtí) pacienta ošetrujúci lekár vypracuje epikrízu, ktorá stručne zhrnie údaje o stave pacienta pri prijatí a odchode, zdôvodní diagnózu, označí terapeutické opatrenia a ich účinnosť, poskytne odporúčania pre ďalšiu liečbu a pacienta režim (ak je to potrebné).
Lekársky preukaz stacionára podpisuje ošetrujúci lekár a primár oddelenia. Na základe údajov z lekárskeho preukazu sa vyhotoví preukaz pre osobu, ktorá opustila nemocnicu (f. N 066 / r), a potom sa preukaz odovzdá do archívu inštitúcie.
Lekársky preukaz na ukončenie tehotenstva (formulár N 003-1 / r)
Vyplní sa v ústavoch, ktoré majú oddelenia (oddelenia, lôžka) pre umelé prerušenie tehotenstva pre všetky ženy prijaté do nemocnice na umelé prerušenie tehotenstva alebo na umelé prerušenie tehotenstva.
Po vykonaní operácie sa vyplní riadok „názov operácie“.
Riadky „klinická diagnóza“, „diagnostika prepustenia“, „komplikácie“ sa vypĺňajú pri prepustení pacienta z nemocnice.
Poznámka: v prípade ukončenia tehotenstva zo zdravotných dôvodov sa pre ženu vyplní lekársky preukaz hospitalizovaného (formulár N 003 / r).
História pôrodu (formulár N 096 / r)
História narodenia je hlavným lekárskym dokumentom pôrodnice (pôrodnice), ktorý sa zostavuje pre každú prijatú tehotnú ženu, pôrodnú ženu alebo po pôrode * (1).
Anamnéza pôrodu by mala odrážať povahu priebehu pôrodu, ako aj všetky diagnostické a terapeutické opatrenia ošetrujúceho lekára (alebo pôrodnej asistentky) zaznamenané v ich postupnosti. História pôrodu by mala poskytnúť jasný obraz celého obrazu priebehu pôrodu bez ďalších vysvetlení.
Všetky potrebné opravy v histórii narodenia sa vykonajú okamžite, dohodnú sa s podpisom lekára zodpovedného za udržiavanie histórie narodenia alebo sa vypíšu do riadku po vyčiarknutí slov, ktoré sa majú opraviť.
Rozmazanie opraveného textu nie je povolené a nie je dovolené robiť ďalšie záznamy bez príslušných výhrad.
Službukonajúci lekár je priamo zodpovedný za udržiavanie histórie pôrodu - pokiaľ ide o priebeh pôrodu, a ošetrujúci lekár - pokiaľ ide o priebeh tehotenstva alebo popôrodné obdobie.
V prípade konzultácie týkajúcej sa stavu ženy s vedúcim lekárom, primárkou oddelenia alebo s odborníkmi prizvanými zvonka, je záver rady podpísaný všetkými konzultantmi zaznamenaný v histórii pôrodu.
Každá operácia sa zapisuje do histórie pôrodu s uvedením podmienok a indikácií operácie, postupnosti jej výroby, osôb, ktoré operáciu vykonali, asistentov, prevádzkovej sestry, anestéziológov, ako aj použitých liekov a ich množstva.
Ak dôjde k prepusteniu tehotnej ženy, popôrodnej ženy a jej dieťaťa, podpisuje sa pôrodná anamnéza obvodným lekárom, primárkou oddelenia, po prehliadke vedúcim lekárom sa prenáša do archívu pôrodnice.
História pôrodu sa môže zamestnancom pôrodnice rozdávať na štatistické účely alebo vedeckým výskumom, na základe písomného súhlasu vedúceho lekára.
Dnes je neoddeliteľnou súčasťou práce zdravotníckeho pracovníka. Mnoho inštitúcií vytvorilo špeciálne archívy pre dokumenty rôzneho druhu. Ďalej zvážime postup pri vedení lekárskych záznamov.
Všeobecné informácie
Lekársku dokumentáciu treba chápať ako systém štandardných formulárov. Sú určené na zaznamenávanie výsledkov diagnostických, terapeutických, sanitárnych a hygienických, preventívnych a iných opatrení. sa tiež používa pri analýze a zovšeobecňovaní informácií.
Formulár
Vyhláška „O vedení lekárskych záznamov“ prijatá na federálnej úrovni ustanovuje osobitné pravidlá pre formy používané v zdravotníckych zariadeniach. Väčšina údajov je zaznamenaná v rôznych dokumentoch. Môže to byť napríklad anamnéza, výsledok výskumu, predpis, odporúčanie na diagnostiku alebo terapiu atď. Vedenie lekárskych záznamov a správ zahŕňa vypĺňanie určitých častí, zostavovanie tabuliek, diagramov a ďalších vecí. Odborníci by mali byť schopní vyplniť poskytnuté štandardné formuláre.
Základné údaje
Vedenie lekárskych záznamov a podávanie správ sa vykonáva s cieľom zhromaždiť a potom zovšeobecniť také informácie, ako sú:
Zjednotenie informácií
Vo všetkých inštitúciách rovnakého typu sa vedie primárna lekárska dokumentácia stanovená zoznamom, ktorý označuje typ dokumentu (formulár, časopis, atď.), Formát a podmienky jeho uchovávania. Vzory registračných formulárov a pravidlá ich vypĺňania obsahuje album schválený ministerstvom zdravotníctva. Existujú určité pravidlá pre vedenie primárnej zdravotnej dokumentácie. Zaisťujú zjednotenie papierov. Existujúce formy vedenia lekárskych záznamov umožňujú výrazne uľahčiť spracovanie informácií. Štandardné formuláre schválené ministerstvom zdravotníctva sú prispôsobené na mechanizovanú analýzu pomocou počítača.
Správa lekárskych záznamov: hlavné úlohy
Formuláre vyplnené v súlade s normami odrážajú objem a povahu činností inštitúcií. Napríklad vedenie lekárskej dokumentácie v poliklinike je potrebné pre ďalšie plánovacie činnosti zamerané na zlepšenie zdravia a poskytovanie pomoci občanom. Ďalej je zabezpečený tok štatistických informácií k zdravotníckym orgánom na rôznych úrovniach. Pri dodržaní pravidiel pre vedenie primárnej zdravotnej dokumentácie špecialisti prispievajú k formovaniu adekvátnych aktivít inštitúcií ako celku.
Základné normy pre plnenie
Medzi najdôležitejšie požiadavky na údržbu dokumentácie patria:
- Včasnosť a úplnosť záznamov.
- Lekárska gramotnosť.
- Dôveryhodnosť.
Lekárske záznamy sú dokumenty, ktoré majú výlučne úradný účel. V tejto súvislosti by mala byť k dispozícii tým osobám, ktoré ju používajú na profesionálnej úrovni.
Karta pacienta
Považuje sa za hlavný lekársky dokument. Pre každého návštevníka sa karta vytvára. Charakter patológie, frekvencia a trvanie návštev, diagnóza a predpísaná terapia nemajú žiadny vplyv na požiadavky na vedenie lekárskych záznamov. Karta sa spravidla vypĺňa pri každej návšteve lekára. Špecialista do nej zadáva informácie o sťažnostiach pacienta, diagnóze, predpísaných liekoch, priebehu terapie a jej účinnosti.
Špecifickosť karty
Sadzby plnenia tohto dokumentu, rovnako ako ďalšie doklady zdravotníckeho zariadenia, sú ustanovené v osobitnom vyhláške ministerstva zdravotníctva z roku 2004. Špecialisti sú predovšetkým inštruovaní, aby zadávali údaje na karte, dočasné aj trvalé. Posledné uvedené obsahujú niekoľko položiek, ktoré je potrebné vyplniť. V prvom rade sú to osobné údaje pacienta. Je tiež povinné zostaviť tabuľku aktualizovaných diagnóz. Je to na obale karty. Stále informácie zahŕňajú aj informácie o zdravotnom postihnutí a iných závažných patológiách. A nakoniec, výsledky plánovaných kontrol patria medzi položky, ktoré je potrebné vyplniť. Pre každého pacienta v nemocnici, ako aj pre nemocničné oddelenie sa vytvára samostatná karta. Počas evakuácie sa vypĺňa špeciálna vzorka.
Výtoková epikríza
Vedenie lekárskych záznamov v poliklinike zahŕňa nielen zhromažďovanie informácií priamo v ústave, ktorý pacient navštívi. Na karte sa zaznamenávajú aj údaje o liečbe, ktorá sa uskutočnila mimo nej. Používa sa na to. Ak bola osoba určitý čas liečená v nemocnici, potom bola jej karta, prirodzene, počas tohto obdobia v ústave, v ktorom je registrovaná. Pretože pravidlá vedenia lekárskej dokumentácie ukladajú povinnosť zahrnúť do nej všetky informácie týkajúce sa zdravia občana, urobí sa výpis z jeho anamnézy. Výtoková epikríza je vložená do karty.
Vedenie lekárskych záznamov v nemocnici
V tejto inštitúcii sa okrem ďalších správ, ktoré vypracovalo ministerstvo zdravotníctva, vypĺňa aj špeciálny formulár. Toto je formulár 027 / r. Nahrádza súhrn absolutória. Vyplnený formulár 027 / r sa vydáva priamo v nemocnici. Táto pomoc sa používa aj v prípadoch, keď je potrebné doplniť informácie na jednej karte informáciami z druhej. Takéto situácie nastávajú najmä vtedy, keď pacient navštívi niekoľko ústavov naraz. Pretože pravidlá pre vedenie lekárskej dokumentácie vždy zaväzujú pacienta vložiť preukaz, ktorý nie je možné odobrať z nemocnice alebo polikliniky, sú formované v tento prípad niektoré.
Vlastnosti plnenia
V skutočnosti je zhrnutie absolutória, ako napríklad formulár 027 / rok, stručná história choroba. Vydáva sa po prepustení z inštitúcie. V skutočnosti sa preto dokument nazýva „absolutórium“. Odráža výsledky liečby. Tu je potrebné povedať, že tento dokument je v zásade druhom epikrisie v širšom zmysle slova. Posledný menovaný pôsobí ako záver, definitívny úsudok týkajúci sa príčin patológie, procesu a povahy terapie, zmien stavu pacienta, výsledkov liečby atď.
Pomoc
Tieto dokumenty majú svoje vlastné špecifiká. Líšia sa od ostatných článkov zameraním a priamou komunikáciou priamo s pacientmi. Toto je spôsobené skutočnosťou, že sú vydané za účelom odovzdania pacientovi na prezentáciu v mieste dopytu. V najrozšírenejšej podobe sú vypracované popisné vyhlásenia. V praxi ich však nie je až tak veľa. Spravidla sú certifikáty skrátené. Ako jeden z zarážajúce príklady možno citovať vyššie spomenutú epikrízu. Alebo vysvedčenia do škôlky či školy.
Bežné chyby pri plnení
Medzi najčastejšie porušenia vedenia záznamov v inštitúcii patria:
Je potrebné poznamenať, že veľa popisných dokumentov, najmä zhrnutie prepustenia alebo samotná anamnéza, si vyžaduje veľa úsilia odborníka. Je však nemožné sa zaobísť bez postupu ich vypĺňania.
Nakoniec
Legislatíva upravujúca sektor zdravotnej starostlivosti sa neustále zdokonaľuje. Berú sa do úvahy medzinárodné štandardy, prijímajú sa nové normy týkajúce sa vypĺňania a údržby účtovných a výkazových dokumentov v inštitúciách. Na vládnej úrovni je úlohou poskytnúť pracovníkom najefektívnejšie nástroje na zhromažďovanie a sumarizáciu údajov. Štát si zároveň kladie za cieľ uľahčiť prácu lekára, vytvárať podmienky, za ktorých vykonávanie príslušných dokladov nebude zasahovať do jeho hlavnej činnosti, ale bude k nej prispievať. Kompetentné vedenie zdravotnej dokumentácie je najdôležitejším stavom a spoločenský význam Dnes.
