Primárne zdravotné záznamy. Lekárske záznamy: stav a druhy

PREDNÁŠKA 9 PRÁVNE ASPEKTY ÚDRŽBY ZDRAVOTNEJ DOKUMENTÁCIE

PREDNÁŠKA 9 PRÁVNE ASPEKTY ÚDRŽBY ZDRAVOTNEJ DOKUMENTÁCIE

9.1. PRÁVNY VÝZNAM PRIMÁRU

ZDRAVOTNÁ DOKUMENTÁCIA

Aby sme pochopili podstatu právny význam primárnej zdravotnej dokumentácii, mali by ste v prvom rade určiť, čo patrí k primárnym zdravotným dokumentom.

Primárne lekárske dokumenty sú:

1. Lekársky preukaz hospitalizovaného (anamnéza - formulár č. 003 / r) (typické pokyny nájdete v prílohe).

Zdravotný záznam hospitalizovaného je hlavným zdravotným dokumentom nemocnice; vypĺňa sa za každého pacienta prijatého do nemocnice. Tento dokument uchovávajú všetky nemocnice, ambulancie, kliniky univerzít a výskumných ústavov, ako aj sanatóriá.

2. Lekársky záznam ambulantného pacienta (formulár? 025 / r-87) (štandardné pokyny nájdete v prílohe).

3. Lekársky záznam zubného pacienta - formulár? 043 / r (návod na jej údržbu nájdete v prílohe).

4. Hlavným zdravotným dokumentom pôrodnice (pôrodnice v nemocnici), ktorý sa zostavuje pre každú prijatú tehotnú ženu, rodiacu ženu alebo pôrodnú ženu, je história pôrodu - forma? 96 (pokyny na jeho údržbu nájdete v prílohe).

Okrem toho sú primárnymi zdravotnými dokumentmi: zdravotný preukaz pacienta s tuberkulózou (formulár č. 081 / r), zdravotný preukaz pacienta s pohlavným ochorením (formulár č. Tehotenstvo (formulár? 111 / r) a niektoré iní.

Po prvýkrát schému anamnézy navrhol pred viac ako 200 rokmi M.Ya. Múdry. Následne boli v myšlienkach rozpracované jeho nápady

G.A. Zakharyina, S.P. Botkin, A.A. Ostroumova, M.V. Chernorutsky a ďalší významní ruskí klinici a vedci. V roku 1929 Ľudový komisariát zdravia RSFSR zaviedol jednotnú formu anamnézy a formulár na jej vyplnenie pre všetky zdravotnícke zariadenia. V roku 1980 ministerstvo zdravotníctva ZSSR schválilo zverejnené tlačivá a vzorky primárnej zdravotnej dokumentácie zdravotníckych zariadení typické pokyny vyplniť tieto formuláre. V rokoch 1988 a 2000. v uvedenom poradí určité zmeny.

História prípadov, ktorá je hlavným dokumentom vypracovaným pre pacienta v nemocnici, má veľký terapeutický, vedecký, praktický a právny význam:

Terapeutické - pretože diagnostické a terapeutické opatrenia sa vykonávajú podľa záznamov v ňom;

Vedecké a praktické - pretože slúži ako východiskový materiál na štúdium príčin a charakteristík priebehu určitých chorôb a v dôsledku toho na rozvoj preventívnych opatrení;

Právne - pretože umožňuje (ak je riadne udržiavaný) hodnotiť kvalitu poskytovaných služieb zdravotná starostlivosť.

Nájdeme priame náznaky zákonnej hodnoty nemocničného preukazu v poradí ministerstva zdravotníctva ZSSR? 1030 z roku 1980: „Údaje zo zdravotnej dokumentácie hospitalizovaného vám umožňujú kontrolovať správnosť organizácie liečebného postupu a slúžia na vydávanie referenčných materiálov na žiadosť rezortných inštitúcií (súd, prokuratúra, expertíza, atď.) .)

Táto indikácia vyžaduje rozsiahly výklad. Zabezpečenie potrebného Zdravotnícke služby pre pacienta v zdravotníckom zariadení (v štádiu ústavnej aj mimo nemocničnej, ambulantnej starostlivosti) je súčasne implementácia zákonné právo tohto pacienta, aby dostal lekársku starostlivosť a vykonal zákonná povinnosť zo strany zdravotníckych zariadení na poskytovanie tejto pomoci. Primárna zdravotná dokumentácia zároveň slúži ako druh protokolu, ktorý by mal zaznamenávať všetky etapy poskytovania lekárskej a diagnostickej pomoci, všetky opatrenia na plnenie povinností zdravotníckeho zariadenia vo vzťahu k danému pacientovi a zákonné práva ten druhý. To kladie základy pre jeho právny význam.

Právny význam anamnézy sa navyše prejavuje v tom, že slúži ako základ pre množstvo ďalších lekárskych dokumentov, ktoré sú zostavované na základe jej údajov. Tieto dokumenty

môže byť buď prevádzkový alebo sekundárny. Príkladom prevádzkového dokumentu je teplotný list vyplnený sestrou na oddelení na základe denných záznamov ošetrujúceho lekára na karte pacienta v nemocnici, ako aj grafické zobrazenie ukazovateľov pulzu, dýchania, krvného tlaku a telesnej teploty, ktoré charakterizovať zdravie pacienta. Vedľajšie lekárske dokumenty sa vyhotovujú po prepustení pacienta z nemocnice. Ide o rôzne osvedčenia, registračné karty, výpisy zo zdravotných záznamov, odporúčania na ITU, lekárske potvrdenie o úmrtí (v prípade smrteľného výsledku). Pri správnom vedení primárnej zdravotnej dokumentácie a správnej príprave lekárskych dokumentov z nej odvodených by si nemali navzájom protirečiť.

Rozpor medzi skutočne dostupnými faktickými údajmi uvedenými v anamnéze a epikríze (výpis z anamnézy) následne odovzdanej pacientovi alebo jeho príbuzným je bohužiaľ dosť rozšírený. Nezrovnalosti sa môžu týkať základných bodov: diagnostiky, výsledkov klinických a ďalších výskumných metód, odporúčaní atď.

Podstata právnej hodnoty primárnej zdravotnej dokumentácie je najjasnejšie odhalená, keď je zdravotnícky pracovník zapojený do jedného alebo iného druhu. právna zodpovednosť za nesprávne poskytovanie zdravotníckych služieb, ako aj v prípade trestného alebo občianskoprávneho prípadu proti samotnému pacientovi alebo proti osobám, ktorých zavinením bol pacient prevezený do zdravotníckeho zariadenia. V týchto prípadoch slúži ako zdroj dôkazov v tomto prípade primárna zdravotná dokumentácia.

Podľa článku 69 vedeckých a praktických komentárov k Trestnému poriadku Ruskej federácie (1995) „dôkazom v trestnom prípade sú akékoľvek skutkové údaje, na základe ktorých sa v definované zákonom Vyšetrovacie orgány, vyšetrovateľ a súd zisťujú prítomnosť alebo neprítomnosť spoločensky nebezpečného činu, vinu osoby, ktorá tento čin spáchala, a ďalšie okolnosti, ktoré sú dôležité pre správne vyriešenie prípadu. “ Podľa toho istého článku „dokumenty sú dôkazmi, ak okolnosti a skutočnosti v nich uvedené sú relevantné pre trestný prípad“. Dokumenty zohrávajú podobnú úlohu v občianskom súdnom konaní.

Primárna zdravotná dokumentácia teda môže slúžiť ako zdroj dôkazov pre rôzne kriminálne a

civilné prípady. Získané dôkazy sa najčastejšie používajú v prípadoch úmyselného a bezohľadného poškodenia zdravia, vraždy, samovraždy, narušení bezpečnosti v podnikoch, simulácie, sebapoškodzovania, potratov a rôznych sexuálnych zločinov. Najčastejšie občianske záležitosti, v ktorých môže ako zdroj dôkazov slúžiť aj primárna zdravotná dokumentácia, sú prípady poberania dávok alebo náhrad v súvislosti so zdravotným postihnutím, rozvod manželstva z dôvodu porušenia produktívnej schopnosti jedného z manželov, spôsobilosti na právne úkony poručiteľa a pod.

Právny význam niektorých informácií z anamnézy pre vyšetrovanie trestných vecí začatých proti osobám, ktoré spôsobili ujmu na zdraví pacientovi, ako aj pre následný SME, podrobne skúmal V.I. Molchanov (1967), ktorý správne poukázal na potrebu popísať v anamnéze okolnosti poranenia, spôsobenia zranení, podrobnú anamnézu a podrobný popis všetkých zranení, ktoré obeť má. Autor poskytuje podrobnú schému opisu akéhokoľvek poškodenia, ktorá odzrkadľuje všetky jeho znaky a vlastnosti:

Presná lokalizácia s uvedením anatomickej oblasti, vzdialeností od antropometrických bodov;

Tvar rany, prítomnosť defektu tkaniva a slz;

Všeobecná veľkosť rany a veľkosť jej jednotlivých prvkov;

Povaha okrajov: rovnomerné, nerovnomerné, obliehané atď .;

Vlastnosti dna a stien rany;

Stav okolitej pokožky: prítomnosť zápalových zmien, špiny, stopy blízkeho záberu atď.

Podrobný opis morfologických znakov poškodenia umožňuje súdnemu znalcovi jasne si predstaviť druh poranenia a spôsob jeho spôsobenia a v niektorých prípadoch hovoriť o nástroji (zbrani, predmete) spôsobenia poranenia. Objektívna stránka zločinu je teda odhalená.

Pri chirurgickom ošetrení rán v nich možno nájsť cudzie telesá: strelnú zbraň, fragment čepele noža, súčasť akéhokoľvek tvrdého tupého predmetu. Zistené cudzie telesá musia byť popísané v anamnéze a musia byť uchované na odoslanie vyšetrovateľovi, pretože môžu byť dôležitým materiálnym dôkazom.

Klinická diagnóza určuje všetky terapeutické opatrenia: denný režim pacienta, diétu, lieky a ďalšie predpisy, chirurgické zákroky, potrebu rehabilitácie alebo ďalšej ambulantnej liečby, ako aj možnú stratu všeobecnej alebo profesionálnej schopnosti pracovať. okrem liečebné opatrenia, z diagnózy vyplývajú určité dôsledky tak pre samotného pacienta (napríklad potreba lekárskej a sociálnej ochrany), ako aj pre ďalšie osoby. Diagnóza by preto mala byť podložená výsledkami všetkých potrebných štúdií v tomto prípade a jej opodstatnenie by sa malo plne odraziť v anamnéze.

Diagnóza do značnej miery určuje forenznú kvalifikáciu titulu závažnosť poškodenia spôsobené na zdraví obete. Od tejto kvalifikácie môže závisieť začatie trestného stíhania, postup vo vyšetrovaní a trest potrestania páchateľa. Je obzvlášť dôležité správne a úplne zohľadniť v diagnóze povahu, vlastnosti zranení a ich následky, čo naznačuje nebezpečenstvo pre život obete (prenikajúce rany do hrudníka a brušnej dutiny, závažné mozgové podliatiny, akútna strata krvi, asfyxia, atď.), čo povedie k vzniku súdnoznaleckého posudku - odborného lekára, ktorý ich kvalifikuje ako spôsobujúcich ťažké ublíženie na zdraví. V ostatných prípadoch bude stupeň poškodenia zdravia kvalifikovaný v závislosti od následkov poškodenia a načasovania liečby.

IN A. Molchanov napísal svoje dielo pred viac ako 30 rokmi. Zdá sa, že lekári mali dostatok času na to, aby si to preštudovali a uvedomili si plný význam právneho významu primárnej zdravotnej dokumentácie. Musíme však s trpkosťou priznať, že na chyby v dizajne (údržbe) anamnézy, na ktoré poukázal V.I. Molchanov, sa dnes často stretávajú. Navyše zmeny sociálno-ekonomických podmienok v našej krajine spojené s odklonom od prísnej rezortnej kontroly vykonávanej ministerstvom zdravotníctva ZSSR a demokratické trendy v poslednom desaťročí nijako neprispeli k zlepšeniu kvality primárnej zdravotnej dokumentácie. Vady v jeho správe sú dostatočne veľké. Všimnime si len najtypickejšie nevýhody.

1. Neúplný a niekedy protirečivý opis zranení, ktoré obeť má.

Pri skúmaní kazuistiky občana K. sa teda zistilo, že keď prišla do nemocnice, lekár prijímacieho oddelenia zaznamenal „viacnásobné

pomliaždenie hrudníka “(bez uvedenia ich veľkosti, tvaru, farby, presnej lokalizácie). Traumatológ poukázal na „prítomnosť modrín horných končatín“, chirurg zavolal na konzultáciu a zistil „pomliaždeninu na hlave“ a vykonal jej primárnu chirurgickú liečbu a pacient bol prepustený s diagnózou „modrina pravej hornej časti“. končatina, reakcia na situáciu. “

2. Nedostatočný popis morfologických znakov rán, kanálov rany, tkanív obklopujúcich ranu a niekedy aj úplná absencia, nahradenie popisu poranení diagnostikou.

Pri štúdiu prípadovej histórie občana B. so strelným poranením brucha sa ukázalo, že lekár po prijatí pacienta opisuje zranenie: „strelné poranenie oblasti ľavej bedrovej kosti“. Protokol operácie hovorí: „... rana krváca. Preniká do brušnej dutiny. Pri kontrole poškodenia vnútorné orgány nenašiel, navinutý kanál ide šikmo. Ďalšie strelné poranenie bolo nájdené v bedrovej oblasti.

3. Nedostatok klinického a diagnostického zdôvodnenia diagnózy v histórii ochorenia.

Občana V. previezli do nemocnice s porezanou ranou na prednom povrchu krku. Po vyšetrení lekárom prijímacieho oddelenia bola vykonaná predbežná diagnóza: „prenikajúca rana krku s poškodením jeho orgánov. Akútne vonkajšie krvácanie. " Pacient podstúpil urgentnú operáciu, z ktorej protokolu vyplýva: „... rana hlboká 0,8-1 cm siaha do kapsuly štítnej žľazy, veľké cievy krku nie sú poškodené“. Pri laboratórnych testoch: krvný obraz je normálny. Neuskutočnila sa žiadna infúzna terapia: po konzultácii s endokrinológom sa neodhalila žiadna patológia. Pacient bol prepustený na ambulantné ošetrenie s konečnou klinickou diagnózou: „penetračná rana krku s poškodením štítnej žľazy. Akútna strata krvi. "

Tieto príklady svedčia o úplnom ignorovaní lekárov z hľadiska anamnézy ako právny dokument, pretože jeho dôkazová podstata je úplne stratená.

V prvom prípade súdny znalec nedokázal odpovedať na vyšetrovateľovu otázku o počte, lokalizácii, veku formácie a mechanizme spôsobenia poranenia občana K. výstupných otvorov, vzdialenosti, z ktorej bol výstrel odpálený, smere let projektilu. V treťom prípade nevhodná diagnóza stanovená počas primárneho MSP viedla k nesprávnej klasifikácii stupňa poškodenia zdravia.

Neúplné vyplnenie primárna dokumentácia zdravotnícki pracovníci často neposkytujú príležitosť určiť nielen kvalitu poskytovanej lekárskej starostlivosti tak či onak lekárska organizácia, ale aj mieru poškodenia zdravia, ako aj skupinu zdravotných postihnutí. Podobné situácie pre občanov môžu nastať v dôsledku rôznych prípadov: dopravných nehôd, rôznych nezákonných činov, uhryznutia zvierat, otravy atď.

Sklamaním boli výsledky lekársko -právnej analýzy 100 kópií lekárskych dokumentov s cieľom identifikovať chyby v popise poškodenia pri rôznych druhoch mechanického poranenia. Pri rôznych zraneniach tupými predmetmi bol teda v 27% prípadov zaznamenaný nejasný popis zranení. Neexistovali žiadne náznaky počtu zranení v 14% prípadov, opis veľkosti zranení - v 52%, charakteristika zranení - v 83% prípadov. Podobný obraz sa naskytuje pri opise zranení ostrými predmetmi: popis hĺbky a smeru poraneného kanála (dôležité znaky, ktoré umožňujú objektívne posúdiť veľkosť nástroja a mechanizmus poranenia) chýbal v 21% prípadov. . V prípade strelného poranenia neexistovali v 90% prípadov žiadne znaky rany (jej veľkosť, prítomnosť defektu tkaniva, ďalšie faktory výstrelu v obvode rany).

Právny význam primárnej zdravotnej dokumentácie sa odhaľuje aj v prípadoch, keď pacienti alebo ich príbuzní podávajú sťažnosti alebo tvrdenia o nedostatočnom poskytovaní lekárskych služieb, a najmä vtedy, ak je začaté trestné stíhanie proti lekárovi alebo inej osobe z radov zdravotníckeho personálu dané zdravotnícke zariadenie. V týchto prípadoch slúži ako zdroj dôkazov vo veci aj primárna zdravotná dokumentácia.

9.2. POŽIADAVKY NA RIADENIE

ZÁKLADNÁ ZDRAVOTNÁ DOKUMENTÁCIA

Tieto požiadavky vyplývajú z usmerňovacích dokumentov orgánov rôznych úrovní manažmentu zdravotnej starostlivosti (od ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie po konkrétnu lekársku organizáciu), ktoré boli vypracované počas

dlhoročné tradície domácej medicíny, jej teória a prax, pochopenie právneho významu zdravotnej dokumentácie. Nemalo by sa zabúdať, že v prípadoch postavenia lekára k právnej zodpovednosti sa často stáva jeho prvým žalobcom primárna zdravotná dokumentácia. V mnohých prípadoch sú sťažnosti na lekárov a začatie trestných a občianskoprávnych konaní proti nim alebo zdravotníckym organizáciám neopodstatnené, pretože smrteľný výsledok alebo iné nepriaznivé dôsledky nie vždy závisia od činnosti lekára, ale môžu byť dôsledkom závažnosti samotnej choroby, nedokonalosti lekárskej vedy alebo iných objektívnych okolností. To sa zisťuje počas SME, menovaného v procese vyšetrovania a analýzy predloženej primárnej zdravotnej dokumentácie. Táto dokumentácia však poskytuje dôkazy na ospravedlnenie lekára, iba ak je správne udržiavaná, záznamy sú úplné a jasné. Jeho podstatná časť je okrem formálnej časti primárnej zdravotnej dokumentácie navrhnutá tak, aby zabezpečila platnosť terapeutických a diagnostických opatrení, ich kontinuitu, etapy, logiku reflexie, pochybnosti a odôvodnenosť činností zdravotníckeho personálu, stredného a mladšieho stupňa. úroveň v poskytovaní lekárskej starostlivosti, účinnosť prijatých opatrení, odporúčania pre ďalšie vyšetrenie a pozorovanie, o povahe aktívnych a pasívnych akcií pacienta vo vzťahu k jeho práci, odpočinku, výžive atď.

IN A. Molchanov poukazuje na určitý právny význam anamnestickej časti anamnézy. Malo by to naznačovať, čo sa s pacientom stalo, keď sa symptómy ochorenia prvýkrát objavili, či už bol z tejto choroby predtým liečený, kde a kedy. Osobitná zodpovednosť za zber anamnézy je na pleciach lekára pohotovostného oddelenia, pretože je prvým, kto príde do kontaktu s pacientom a (na základe histórie a objektívneho výskumu) stanoví predbežnú diagnózu.

V.F. Chavpetsov a kol. rozšíriť požiadavky na zber anamnézy s uvedením, že história ochorenia by mala odrážať kvalitatívne a kvantitatívne charakteristiky symptómov ochorenia, ako aj podmienky nástupu a zastavenia týchto symptómov.

Niekedy je pacient prevezený do nemocnice v bezvedomí, takže nemôže o ničom hovoriť

ich choroba. Avšak aj v týchto prípadoch by mala byť anamnéza, aspoň stručne, zaznamenaná napríklad zo slov sprevádzajúcej osoby. Po určitom čase, keď sa stav pacienta zlepší, môže byť anamnéza doplnená. Lekári často zabúdajú na potrebu doplnenia anamnestickej časti anamnézy v procese monitorovania pacienta. Prax ukazuje, že časť „Pridanie k anamnéze“ sa v kazuistikách vyskytuje ako kazuistika.

Je známe, že zle zozbieraná anamnéza môže viesť k nesprávnej alebo neadekvátnej diagnóze, a teda aj k liečbe, a stať sa tak subjektívnym dôvodom nedbalosti lekára. Nemožnosť zhromažďovania anamnézy by sa zároveň mala považovať za jeden z objektívnych dôvodov, ktoré sťažovali stanovenie správnej diagnózy.

Je zrejmé, že diagnózu nemožno založiť iba na anamnéze, musia ju potvrdiť objektívne údaje. V tejto súvislosti by mali byť najdôležitejšie údaje objektívneho vyšetrenia pacienta, ktoré zahŕňajú výsledky rôznych laboratórnych štúdií, záznamy o špeciálnych štúdiách príslušných špecialistov (rádiológ, špecialista na infekčné choroby atď.), čo najúplnejšie. V tejto časti anamnézy by mali byť zobrazené objektívne údaje týkajúce sa všetkých systémov a orgánov pacienta (telesná teplota, pulz, krvný tlak, dýchanie, objektívne symptómy charakterizujúce porážku konkrétneho orgánu alebo orgánového systému). Nedostatočné objektívne vyšetrenie pacienta môže spôsobiť ďalšiu nesprávnu taktiku (predčasné premiestnenie pacienta na špecializované oddelenie, napríklad na jednotku intenzívnej starostlivosti, žiadne volanie „úzkeho“ odborníka, nepridelenie ďalších laboratórnych diagnostických testov atď. ).

Lekári by nemali zabúdať na predmet, ktorý ako jedni z prvých študovali ako klinický odbor, propedeutika; nikto nezrušil fyzické vyšetrenie pacienta v plnom rozsahu v určitom poradí pre orgány a systémy. Táto metóda výskumu je často základná, následne je na nej postavená celá diagnostická verzia ochorenia, je odôvodnená naliehavosť, následný objem a úplnosť lekárskych opatrení. Lekár by si nemal dovoliť vynechať niektoré fázy takéhoto vyšetrenia.

Všimnite si toho, že kratšie záznamy sú prijateľné v zdravotnej dokumentácii ambulantného pacienta ako v anamnéze. To však neznamená možnosť neadekvátneho zberu anamnézy alebo chybný popis objektívnych symptómov ochorenia. To neznamená, že lekárske záznamy by mali obsahovať iba zrozumiteľné skratky, skratky, ktoré sú v súčasnej dobe v lekárskej dokumentácii hojne zastúpené tak v ambulantnom, ako aj v ústavnom štádiu lekárskej starostlivosti.

Lekári v prednemocničnom štádiu lekárskej starostlivosti musia okrem iného vyriešiť jednu z najdôležitejších taktických a v niektorých prípadoch aj strategických úloh - to je triedenie odporúčaných pacientov: je možné, aby bol pacient liečený v poliklinike, doma, alebo je súrne alebo bežne hospitalizovaný v nemocnici? Preto primárna zdravotná dokumentácia prednemocničného štádia liečby nie je menej dôležitá ako anamnéza.

Objektívny stav pacienta počas jeho liečby v nemocnici môže byť stabilný alebo môže dôjsť k určitým zmenám, napríklad pod vplyvom liečby. Tieto údaje by sa mali podrobne odraziť v takzvanom denníku anamnézy. Záznamy v ňom by mali byť tiež dostatočne podrobné a nemali by sa obmedzovať na vyhlásenie o skutočnosti: „stav pacienta je rovnaký“ alebo „žiadna dynamika“. Kompletné musia byť aj záznamy v anamnéze o vykonanom ošetrení, ktoré vám umožnia skontrolovať správnosť tohto ošetrenia.

Keď sa vrátime k problematike defektov pri písaní klinickej diagnózy, treba predovšetkým poznamenať, že musí vyhovovať medzinárodnej klasifikácii chorôb (ICD-10) a obsahovať nasledujúce štrukturálne prvky:

1) základná choroba;

2) komplikácia;

3) sprievodné ochorenie.

Podľa V.F. Chavpetsov a kol. za hlavné chyby pri písaní diagnózy možno považovať:

1. Nesúlad jednej z častí diagnostiky klasifikácie rubrikáciou (ICD-10).

2. Poznámky k obsahu diagnózy (možno doplniť).

3. Poznámky k času jeho nastavenia (nastavené s oneskorením).

Aké právne dôsledky môže viesť k nesúladu diagnózy so všeobecne uznávanou medzinárodnou klasifikáciou?

V našej justičnej praxi došlo k prípadu, keď bola pacientke s diagnózou „menštruačné nepravidelnosti“ poskytovaná platená lekárska služba. Advokát pacientky na súde dokázal, že bola ošetrená za poplatok za neexistujúce ochorenie, pretože takáto nosologická forma v klasifikácii (ICD-10) chýba a táto diagnóza je syndrómom radu chorôb. To bol základ pre vrátenie finančných prostriedkov vynaložených na liečbu pacientovi.

Osobitnú pozornosť treba venovať pokynom o lekárskom ošetrení pacienta, ktoré sú najlepšie zdokumentované v liste s predpismi. Toto je jediné miesto, kde je použitie pojmov v latinčine prípustné v primárnom lekárskom dokumente. Vo zvyšku textu je povolený iba štátny jazyk - ruština, ktorá bude zrozumiteľná pre pacienta, sudcu a prokurátora bez ďalších vysvetlení.

Predpisový list by mal uvádzať nielen názov lieku, ale aj jeho dávku, cestu podania, dátum vymenovania a zrušenia a v prípade potreby (pri použití antibiotika) aj výsledky testu znášanlivosti. V prípade krvnej transfúzie musí byť označená krvná skupina pacienta a darcu, musia byť urobené poznámky k výsledkom testu kompatibility a biologický test; pri transfúzii krvi z konzervy je potrebné štítky z injekčných liekoviek vložiť do anamnéza. Všetky tieto údaje budú potrebné pre objektívne posúdenie príčin prípadných komplikácií po transfúzii.

Mala by sa zaoberať takým bežným javom pri navrhovaní primárneho lekárskeho dokumentu, akým sú skratky (skratky). Je potrebné zdôrazniť, že tvrdenia respondentov o zavedených tradíciách takých skratiek, akými sú OAGA (zaťažená pôrodnícka a gynekologická anamnéza), FAMMZH (fibroadenomatóza mliečnych žliaz), LPNP (žlčník nie je hmatateľný), Chr.R (chronický paradentóza), Neo, CA (onkologická patológia), sa na súde neberú do úvahy, pretože žiadny regulačný dokument také skratky nepovoľuje. Výnimkou sú iba skratky o zubnej patológii pri opise zubného vzorca v ambulantnej karte zubného pacienta.

Právnym dôsledkom týchto znížení môže byť obvinenie lekárskej organizácie obhajcom žalobcu zo zatajenia diagnózy pred pacientom, t.j. E. v rozpore s jeho zákonným právom dostávať úplné informácie o svojom zdravotnom stave.

Pri chirurgickom ošetrení pacienta musí história ochorenia podrobne popísať anestetickú pomôcku, uviesť čas operácie a jej názov a popísať všetky jej fázy.

Samostatne by sa mal zdržať súhlasu pacienta alebo jeho zákonných zástupcov s chirurgickým zákrokom. Lekár je povinný informovať pacienta o potrebe operácie, úrovni jej rizika, možných komplikáciách a získať k tomu súhlas daný pohľad liečenie. Zákon neustanovuje, akou formou - ústnou alebo písomnou - je potrebné takýto súhlas získať.

V lekárskej literatúre a na stránkach tlače opakovane vznikli diskusie o legálnej registrácii súhlasu pacienta s chirurgickým zákrokom. V súčasnosti je zavedená prax ústneho súhlasu pacienta alebo jeho zákonných zástupcov s lekárskou intervenciou pod vplyvom stále rastúceho počtu nárokov a tvrdenia zo strany pacienta ustupuje písaniu. Niektoré, najmä komerčné lekárske organizácie poskytujúce špičkové lekárske služby, vyvíjajú podrobné formy dobrovoľného informovaného súhlasu pacienta so všetkými druhmi potrebných lekárskych zákrokov, vrátane chirurgických. Tento potešujúci fakt nedávnej histórie právny vzťah v medicíne by mala byť vítaná tak lekárskou komunitou, ako aj spotrebiteľmi zdravotníckych služieb. Akákoľvek služba, vrátane lekárskej, vykonávaná v rámci zmluvného vzťahu, vyžaduje podpis zmluvných strán. Z etického hľadiska by to nemalo pacienta uraziť, pretože v praxi poskytovania lekárskej starostlivosti je už oddávna pravidlom vziať si od pacienta potvrdenku, aby ste ho v prípade odmietnutia oboznámili s režimom tohto zdravotníckeho zariadenia. hospitalizácie a v niektorých ďalších prípadoch.

Pri vykonávaní urgentnej operácie pre životne dôležité indikácie, keď nie je možné získať súhlas, by mala byť táto okolnosť uvedená v anamnéze oddelene.

Ak pacient absolvuje chirurgický zákrok, potom je na 2. strane karty uvedený dátum (mesiac, deň) a prevádzkové hodiny.

vysielačka a jej názov. Popis operácie je možné uviesť aj v časopise chirurgických zákrokov v nemocnici (formulár 008 / r), t.j. pokyny k objednávke? 1030 Ministerstvu zdravotníctva ZSSR je dovolené zaznamenať protokol o operácii do dvoch dokumentov. Tento protokol by mal byť napísaný tak podrobne, aby z neho vyplývali dôvody možných nepriaznivých následkov chirurgického zákroku. Ak súhrn operácie jednoducho uvádza, že pri vypúšťaní brušná dutina počas diagnostickej laparotómie došlo k prasknutiu sleziny, neskôr to možno považovať za príčinu ťažká ujma zdravie pacienta v prítomnosti neopatrnej formy viny poškodzujúceho (chirurga). Ak však operačný protokol podrobne popisuje vlastnosti tohto klinického prípadu a technické ťažkosti počas revízie brušných orgánov (prítomnosť zrastov atď.), Môže sa to stať dôkazom nevinného poškodenia, t.j. incident alebo nehoda v medicíne.

Primárna zdravotná dokumentácia musí byť vyhotovená na oficiálnych tlačivách, v predpísanom formáte, so sériovým číslom, ktoré uvádza presný názov zdravotníckeho zariadenia a údaje o pase pacienta. Rozkaz ministerstva zdravotníctva ZSSR? 1030 neumožňuje vytvárať primárne lekárske dokumenty nešpecifikovanej vzorky, ľubovoľné vo forme a obsahu, a ak sú zdravotnícke zariadenia pod dohľadom vládne agentúry Keďže zdravotné orgány dodržiavajú tieto požiadavky dosť svedomito, lekárske organizácie v súkromnom zdravotníckom systéme sa často považujú za oslobodené od povinnosti riadiť sa smernicami ministerstva zdravotníctva.

Musia byť vyplnené všetky sekcie anamnézy. Všetky záznamy sú vyhotovené v ruštine, čitateľným rukopisom. Zdravotný preukaz hospitalizovaného je podpísaný ošetrujúcim lekárom a vedúcim oddelenia, potom je predložený do archívu, kde je uložený 25 rokov.

Je potrebné stručne prediskutovať požiadavku čitateľnosti. Žiaľ, musíme priznať, že mnoho lekárov túto požiadavku ignoruje. Pri analýze veľkého počtu primárnych lekárskych dokumentov sa mnohé záznamy v nich jednoducho nedajú dešifrovať. Ak majú tieto záznamy zásadný význam, súdni znalci navrhnú, aby vyšetrovateľ dodatočne vypočul lekára, ktorý:

nepochybne zvyšuje čas a náklady na prácu expertov aj vyšetrovacích orgánov. Vzhľadom na to, že neexistuje možnosť vypočúvať lekára, je potrebné preukázať, že „záznam je nečitateľný“, a preto ho neberú do úvahy ako dôkaz, aj keď mohol zohrávať určitú úlohu pri určovaní kvality zdravotná starostlivosť. A hoci je zrejmé, že je potrebné automatizovať proces spracovania zdravotných záznamov (ako sa to už v mnohých krajinách robilo), vedenie zavedených foriem primárnych zdravotných záznamov ešte nebolo zrušené.

Akýkoľvek primárny lekársky dokument by mal končiť epikrízou, v ktorej ošetrujúci lekár stručne zhrnie údaje o stave pacienta pri prijatí a prepustení zo zdravotníckeho zariadenia, zdôvodní diagnózu stanovenú počas liečebného postupu, uvedie všetky prijaté lekárske opatrenia a ich účinnosť , dáva odporúčania pre ďalšiu liečbu, vyšetrenie a režim pacienta (ak je to potrebné).

Odporúčania by mali byť podávané v podrobnej a zrozumiteľnej forme pre pacienta, obsahovať komplexné informácie o dávke, intervaloch prijatia, trvaní užívania liekov, čase príchodu na kontrolné vyšetrenie (vyšetrenie) a mali by mať presné charakteristiky režim práce a odpočinku. Nedodržanie vyššie uvedených pravidiel pri zostavovaní epikrízy má nepriaznivé dôsledky na zdravie pacienta.

Po extrakcii zuba v zubnej ambulancii dostal pacient odporúčania „vypláchnuť ústa“. Stručnosť a nepresnosť odporúčaní viedla k tomu, že pacient po návrate domov začal opakovane vypláchnuť ústa horúcim čajom, čo spôsobilo odstránenie liečivých látok a krvnej zrazeniny z jamky vytrhnutého zuba, po ktorej nasledoval krvácanie a zápal. Vadná príprava epikrízy z hľadiska poskytovania odporúčaní je teda v priamom spojení s komplikáciami vyvinutými u pacienta a môže dobre slúžiť ako odôvodnenie jeho tvrdí o náhrade škody v súvislosti so špecifikovanou okolnosťou morálnej a materiálnej škody.

Zvlášť treba poznamenať, že epikríza by sa mala končiť nielen zdravotným záznamom o hospitalizovanom pacientovi, ale aj akoukoľvek inou formou primárnej zdravotnej dokumentácie.

Právne odôvodnené kritériá pre správnu údržbu primárnej zdravotnej dokumentácie upravuje

ministerstvom zdravotníctva ZSSR? 1030 zo dňa 04.10.80 (v znení zmien 08.09.88) „O schvaľovaní tlačív primárnej zdravotnej dokumentácie zdravotníckych zariadení“ so štandardnými pokynmi na vypĺňanie formulárov dokumentácie pre zdravotnícke zariadenia. Tieto pokyny obsahujú špecifiká vedenia konkrétnych primárnych lekárskych dokumentov.

Často dochádza k sporom o to, aké je poradie? 1030 bol formálne zrušený nariadením ministerstva zdravotníctva ZSSR? 750 zo dňa 10.05.188. Od roku 1993 ho však ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie viackrát odkázalo, zmenilo, doplnilo a tým uznalo objednávku za skutočne platnú.

9.3. LEKÁRSKE A PRÁVNE KLASIFIKÁCIE VAD V ÚDRŽBE ZÁKLADNEJ LEKÁRSKEJ DOKUMENTÁCIE

Akákoľvek odchýlka od pravidiel uchovávania dokumentácie zaznamenaná vo vyššie uvedenom dokumente je odborníkmi považovaná za chybu v jej údržbe.

Keďže primárna zdravotná dokumentácia je hlavným dokumentom odborného posúdenia prítomnosti alebo absencie chýb v poskytovaní lekárskej služby, identifikácia vád v jej správaní nie je samoúčelná, ale nadobúda (s prihliadnutím na povahu a stupeň zistených chýb) zásadného významu pri rozhodovaní o možnosti posúdenia závadnosti samotnej zdravotnej služby.služby.

Na základe vyššie uvedených princípov lekárskej a právnej analýzy primárnej zdravotnej dokumentácie s cieľom identifikovať chyby v jej správe sme navrhli nasledujúcu klasifikáciu tejto (Tabuľka 9.1).

Použitím špecifikovanej klasifikácie defektov pri vedení primárnej zdravotnej dokumentácie sme študovali 100 kópií takejto dokumentácie, zostavenej štátnymi aj súkromnými lekárskymi organizáciami (nemocnice a polikliniky). Výsledky analýzy sú uvedené v tabuľke. 9.2 a 9.3.

Tabuľka 9.1.Klasifikácia defektov v primárnej zdravotnej dokumentácii

Koniec tabuľky. 91

Tabuľka 9.2.Chyby pri vedení zdravotnej dokumentácie o hospitalizovaných

Koniec tabuľky. 9.2

Tabuľka 9.3.Vady vo vedení zdravotnej dokumentácie ambulantných pacientov

9.4. PRÁVNE NÁSLEDKY NESPRÁVNEHO RIADENIA ZÁKLADNÉHO ZDRAVOTNÍCTVA

DOKUMENTÁCIA

Analýza ukazuje, že úroveň primárnej lekárskej dokumentácie je vo všeobecnosti dosť nízka, čo

svedčí vysokým percentom a širokým spektrom zistených vád, ktoré môžu mať veľmi významné právne dôsledky.

V prípade, že neexistujú žiadne chyby vo vedení primárnej zdravotnej dokumentácie alebo majú obmedzený, bezvýznamný charakter, neexistujú žiadne prekážky objektívneho hodnotenia kvality lekárskej starostlivosti. Ak sú vady závažné, objektívne posúdenie ktoréhokoľvek z fáz poskytovania lekárskej starostlivosti alebo jeho poskytovania vo všeobecnosti je ťažké alebo prakticky nemožné. V týchto prípadoch stráca primárna zdravotná dokumentácia jednu zo svojich hlavných súčastí - právnu.

Nesprávne vedenie zdravotnej dokumentácie teda vedie k strate jej dôkaznej úlohy a znemožňuje odborné posúdenie kvality zdravotníckych služieb. Pojem „nevhodný“ je tu celkom prirodzený, pretože odborníci, ako aj lekári, by mali vedieť, ako zostaviť túto dokumentáciu. Znalecké závery by preto mali obsahovať priame posúdenie riadneho a nedostatočného vedenia zdravotnej dokumentácie.

Požiadavka na správnu údržbu primárnych zdravotných záznamov je upravená príslušným príkazom a pokynmi, funkčnou zodpovednosťou zdravotníckych pracovníkov a tradíciami obchodného obratu prevládajúcimi v lekárskej vede a klinickej praxi. Vady v zdravotnej dokumentácii vždy svedčia o zlej viere, nedbalosti, t.j. nevhodný, postoj lekársky personál k svojim úradné povinnosti, o zanedbaní skutočnej príležitosti vhodným spôsobom vyhotoviť lekársky dokument.

V prípade, že závažné chyby vo vedení primárnej zdravotnej dokumentácie neumožňujú posúdiť kvalitu poskytovania samotnej zdravotnej služby z dôvodu straty dôkazného základu o možnom priestupku, znamená to závažné porušenie práv a oprávnených záujmy pacienta. V tomto prípade to môže a malo prísť trestná zodpovednosť podľa čl. 293 Trestného zákona Ruskej federácie - „nedbalosť“.

Uveďme príklad hrubých závad v zdravotnom zázname hospitalizovanej osoby, ktorý vyhotovil primár gynekologického oddelenia jednej z nemocníc v Leningradskej oblasti.

Pacientku prijali na kliniku v mieste bydliska s podozrením na nádor ľavého vaječníka. Pravý vaječník bol odstránený pred 2 rokmi kvôli rakovine. Ale záznamy z anamnézy (doslova) - pri vyšetrení pacienta gynekológom: ľavý (!) Vaječník chýba, pravý má veľkosť ... (nakreslený, zrejme, päsť), neexistuje maternica (tam je maternica!) ... je potrebné pripraviť sa na plánovanú operáciu. Neexistuje žiadna predoperačná epikríza. Operačný protokol: laparotómia spodnej strednej čiary. Žiadna maternica, vaječníky (!) Sú v norme, revízia panvových orgánov: nebola zistená žiadna patológia, zošívanie pooperačnej rany vrstvou po vrstve, aseptický obväz. “ Pacientku prepustili z nemocnice na 8. deň s diagnózou „podozrenie na nádor pravého (!) Vaječníka, diagnostická laparotómia“.

Následne pacient absolvoval ultrazvuk panvových orgánov v jednom z diagnostických centier v Petrohrade. Zo záveru štúdie: maternica pacientky je bez patologických zmien, pravý vaječník chýba, v oblasti ľavého vaječníka sa nachádza tekutinová formácia (cysta).

Pacientka, prekvapená výsledkami týchto štúdií, napísala sťažnosť prokuratúre na nevhodné poskytovanie lekárskej a diagnostickej pomoci jej v nemocnici.

V rámci začatej trestnej veci bola vymenovaná CME. Odbornej komisii bolo položených 18 otázok súvisiacich s kvalitou lekárskej starostlivosti. Medzi nimi:

Akú chorobu priznal pacient nemocnici?

Vykonali sa diagnostické opatrenia v plnom rozsahu?

Aké boli indikácie pre operáciu?

Vyskytli sa počas operácie technické závady?

Zodpovedajú údaje z ultrazvuku konečnej diagnóze stanovenej v nemocnici? atď.

Vyššie uvedené hrubé chyby v správe anamnézy neumožnili zodpovedať väčšinu otázok položených odborníkom z dôvodu neopatrného a nespravodlivého výkonu primára jej gynekologického oddelenia. Pracovné povinnosti o riadnom vedení primárnej zdravotnej dokumentácie.

Pozastavme sa ešte nad jedným dôležitý aspekt vedenie primárnej zdravotnej dokumentácie - jej opravy. Lekár, ako každá osoba, môže urobiť chybný záznam v dokumente, ktorý je potrebné opraviť, ale musí to byť vykonané zákonným spôsobom v súlade s pokynmi v pokynoch (pozri dodatok 3).

V niektorých prípadoch môže po žiadosti príslušného orgánu (prokuratúra, súd, vyšetrovanie, samotný pacient resp zákonný zástupca) zdravotnícki pracovníci, niekedy pod tlakom administratívy, sa pokúšajú spätne napraviť existujúce závady pri vedení zdravotnej dokumentácie. Výsledkom je, že voľným okom sú viditeľné vymazania, opravy, doplnky, dodatky, dodatočné analýzy, výsledky výskumu, vyšetrenia, schôdzky atď. Celkovo tieto akcie možno považovať za falšovanie. Povolením takýchto opatrení poskytovatelia zdravotnej starostlivosti neberú do úvahy dosiahnuté výsledky moderná veda a technológie, pretože pre príslušných expertov, ktorí s vysokou mierou pravdepodobnosti budú neskôr zapojení (vyšetrovaním alebo rozhodnutím súdu), nebude ťažké vykonať forenzné vyšetrenie, aby zistil nielen skutočnosť o falšovaní, falšovaní, ale aj dokonca aj čas vykonávania zmien v zdravotnej dokumentácii ...

Ruská federácia už má arbitrážna prax odsúdenie zdravotníckych pracovníkov podľa čl. 292 Trestného zákona Ruskej federácie: oficiálne falšovanie, keď opravovali lekárske dokumenty zo sobeckého záujmu, ako aj vedome nepravdivé informácie ktoré skreslili ich skutočný pôvodný obsah.

Vedúci lekárskej organizácie si niekedy uvedomujúc, že ​​faktické údaje obsiahnuté v zdravotnej dokumentácii v žiadnom prípade nespĺňajú požiadavky v časti, ktorá môže slúžiť ako dôkaz riadneho poskytnutia lekárskej starostlivosti konkrétnemu pacientovi, pokúsiť sa všetkými možnými spôsobmi vyhnite sa preskúmaniu týchto dokumentov, podľahnite pokušeniu „náhodne“ ich stratiť v nádeji, že pri absencii materiálnych nosičov informácií odborná komisia nebude schopný vyhodnotiť lekársku starostlivosť poskytnutú pacientovi. Malo by sa však pamätať na to, že čl. 325 Trestného zákona Ruskej federácie stanovuje zodpovednosť za únos, zničenie alebo ukrytie úradné dokumenty spáchané zo sebeckých alebo iných dôvodov osobného záujmu.

Tieto skutočnosti zrejme súvisia s tým, že zdravotnícky personál nerozumie právnemu významu anamnézy a ďalších lekárskych dokumentov. Vzhľadom na to, že dokumentácia v súlade s čl. 83 Trestného zákona Ruskej federácie, môže slúžiť ako prostriedok na odhalenie zločinu, zistenie skutkových okolností prípadu, identifikáciu páchateľov alebo vyvrátenie obvinení alebo zmiernenie obvinení

zodpovednosť, potom z týchto kvalifikačných dôvodov ide o materiálne dôkazy.

V tejto súvislosti by sa mal človek pozastaviť nad platnosťou diagnózy objektívnymi údajmi získanými počas vyšetrenia pacienta. Pri stanovovaní diagnózy: „otras mozgu“ - najbežnejší typ uzavretej kraniocerebrálnej traumy, ku ktorej dochádza tak pri zranení obete v dôsledku nezákonných činov, ako aj pri nehodách (pád z jeho výšky atď.) - často založené iba na anamnestických údajoch o strate vedomia v čase traumy, prítomnosti nevoľnosti alebo vracania atď. a nie je nijako potvrdený objektívnymi neurologickými príznakmi.

V denných záznamoch o takýchto kazuistikách ošetrujúci lekár naznačuje absenciu sťažností u pacienta, normálny stav reflexov, absenciu patologických neurologických symptómov atď., Ale neustále uvádza diagnózu: „otras mozgu“. Potrebné laboratórne testy (elektroencefalogram atď.), Ktoré by mohli potvrdiť diagnózu, sa v niektorých prípadoch nevykonávajú.

Pri skúmaní takéhoto dokumentu súdny znalec v súlade s usmernenia podľa súdnolekárskeho hodnotenia poškodenia zdravia pri traumatických poraneniach mozgu (Ministerstvo obrany Ruskej federácie, 2000) by sa malo zdržať odborného posudzovania stupňa poškodenia zdravia obete z dôvodu nepotvrdenej diagnózy. Tento znalecký posudok je dosť vážny právne dôsledky... Po prvé, stratia sa dôkazy o poškodení zdravia obete a za druhé existujú dôkazy o nesprávnej anamnéze neurológom.

Na záver je potrebné povedať, že hrubé chyby vo vedení primárnej zdravotnej dokumentácie môžu byť základom pre vznik právnej zodpovednosti zdravotníckeho pracovníka, pretože sa stráca materiálne médium, ktoré potvrdzuje primeranú kvalitu samotnej lekárskej služby, čo vedie k porušeniu práv a oprávnených záujmov pacienta.

V odbornom posúdení vedenia primárnej zdravotnej dokumentácie je samozrejme podstatný rozdiel v závislosti od vád, ktoré sa vyskytnú. Aj také bezvýznamné chyby, ako je neúplné vyplnenie pasovej časti dokumentácie, chýbajúce údaje o mieste bydliska pacienta atď., V systéme povinného zdravotného poistenia

kut pre seba sankcie od poisťovateľa - CMO (list Federálnej migračnej služby Ruska zo dňa 06.28.94? 3-1354).

Lekárske právo: návod/ Sashko S.Yu., Kochorova L.V. - M. 2009.- 352 s.

Obvodný lekár pri svojej práci musí používať iba tlačivá schválené príkazmi ministerstva zdravotníctva: č. 1030 zo dňa 04.10.80, „O schvaľovaní tlačív primárnej zdravotnej dokumentácie zdravotníckych zariadení“, č. 255 zo 22.11.04, „O postupe pri poskytovaní primárneho zdravotná starostlivosť oprávnení občania sociálne služby„A ďalšie. Objednávky obsahujú formy primárnej dokumentácie, pravidlá pre ich vyplnenie a lehoty na uchovávanie v zdravotnícke zariadenie... Terapeuti by vo svojej práci mali používať nasledujúce formy:

Pre lepšiu kontrolu celej situácie na mieste, cielené plánovanie práce, vyplní obvodný lekár lekársky pas (terapeutické) miesto(Formulár 030-П / у), schválený nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 765 zo dňa 07.12.05 (dodatok č. 2).

V pase je potrebné zdôrazniť nasledujúce časti:

1. Charakteristika terapeutickej oblasti:

• Populácia;
• plán lokality s uvedením počtu poschodí domov, počtu bytov, umiestnenia škôl, škôlok;
• zoznam podnikov a inštitúcií s uvedením počtu zamestnancov (zoznamy sa každoročne aktualizujú, osvedčujú administratíva podnikov).

1. Pripojené charakteristiky populácie:

• vekové a pohlavné zloženie obyvateľstva;
• populácia v produktívnom veku (muži, ženy);
• populácia staršia ako 60 rokov (muži, ženy);
• pracujúca populácia (muži, ženy);
• nepracujúca populácia (muži, ženy);
• dôchodcovia (muži, ženy);
• počet osôb s pracovným nebezpečenstvom (muži, ženy);
• počet osôb patriacich do rizikových skupín a osôb zneužívajúcich alkohol, fajčenie, drogy (muži, ženy);
• zoznam osôb trpiacich sociálne závažnými chorobami (tuberkulóza, diabetes mellitus, novotvary, kardiovaskulárne choroby a poškodenie pohybového aparátu).

1. Zdravotný stav a výsledky liečby pripojenej populácie:

• vekové zloženie obyvateľstva, z toho práceschopných a zdravotne postihnutých mužov a žien;
• dispenzárna skupina (vekové a pohlavné charakteristiky, pohybová „D“ skupina, potrebná na vykonávanie liečebných a rekreačných opatrení a ich prijatie (ambulantná, ústavná liečba, HTMP, ošetrenie v dennom stacionári, kúpeľná liečba);
• počet vykonaných činností: očkovanie, analýzy, štúdie, postupy, konzultácie;
• počet osôb, ktorým sa pri odchode dostalo núdzovej lekárskej starostlivosti (osôb), vrátane osôb odoslaných do nemocnice;
• prístup k zdravotnému postihnutiu (celkovo v sledovanom roku);
• počet úmrtí (celkový, vrátane domácich).

Miestny všeobecný lekár je povinný správne vyhotoviť zdravotnú dokumentáciu. Dôležitý dokument je zdravotný preukaz ambulantne(formulár č. 025/ r), ktorý je vedený v súlade so Štandardom anamnézy hospitalizovaného a ambulantného pacienta, schváleným nariadením ministerstva zdravotníctva Trans-Bajkalského územia č. 155 zo dňa 02/03/ 2009. Výsledky vyšetrenia, údaje o predpísanom ošetrení a vyšetrení sa zapisujú do zdravotnej dokumentácie. Diagnóza musí zodpovedať sťažnostiam, objektívnym údajom z výskumu, anamnéze. Formulácia diagnózy sa vykonáva v súlade s prijatou klasifikáciou, pričom sa uvádza klinický variant, závažnosť priebehu, fáza, funkčné poruchy a komplikácie. Pri diagnostike je potrebné zdôrazniť hlavné, konkurenčné a sprievodné choroby.

Údaje o informovanosti pacienta a súhlase s vyšetrením a liečením, potvrdené jeho podpisom, sa zapisujú do zdravotnej dokumentácie.

Choroby sú šifrované lekárom v súlade s ICD 10. Sestra na základe lekárskeho záznamu vyplní štatistický kupón pre každé zistené ochorenie. Ak sa choroba zistí prvýkrát, potom sa diagnóza stanoví pomocou znamienka „+“. Ak existuje chronické ochorenie, pri ktorom bol pacient predtým pozorovaný, štatistický kupón sa vyplní raz za rok znakom „-“.

Štatistické kupóny(formulár 025-2 / r) slúžia na evidenciu všetkých prípadov chorôb, podľa ich prítomnosti sa zostavuje účtovný formulár č. 071 / r „Konsolidovaný záznam o chorobách“, podľa ktorého sa na každom mieste, v oddelení a v poliklinike počítajú ukazovatele chorobnosti a všeobecnej chorobnosti. Formulár sa zostavuje štvrťročne.

Kupón na stretnutie s lekárom(formulár 025-4 / r) slúži na rovnomerné rozloženie pacientov a vypracovanie záznamy o lekárskych návštevách(formulár č. 039-y), ktorá odráža čas práce na recepcii a telefonáty, počet prijatých pacientov a ďalšie druhy práce. Formulár môže vyplniť lekár alebo centrálne. Mesačne sa na základe údajov z formulára č. 039-u vypočítavajú ukazovatele záťaže na recepcii, doma, preventívnych prehliadkach, okrese a aktivite (percento aktívnych hovorov).

Účtovná základná zdravotná dokumentácia môže byť klasifikovaná v závislosti od typu lekárskej organizácie, v ktorej sa používa:

· Lekárska dokumentácia používaná v nemocniciach (zdravotný záznam hospitalizovaného, ​​pôrodná anamnéza, anamnéza vývoja novorodenca, register prijatia pacienta a odmietnutia hospitalizácie atď.);

· Lekárska dokumentácia používaná v poliklinikách (ambulancie) (zdravotný záznam ambulantného pacienta, zdravotný záznam dieťaťa a pod.);

Lekárska dokumentácia používaná v ústavoch forenzného lekárskeho vyšetrenia (znalecký posudok, kriminalistický akt - zdravotná prehliadka a pod.);

· Lekárska dokumentácia používaná v zubných ambulanciách (zdravotný preukaz zubného pacienta a pod.);

· Lekárska dokumentácia používaná na klinikách poskytujúcich služby pomocou metód technológií asistovanej reprodukcie (individuálna karta darcu spermií, individuálna karta darcu oocytov, denník umelého oplodnenia atď.).

Zoznam niektorých foriem zdravotných záznamov s ich rozdelením do skupín v závislosti od funkčného účelu a aplikácie podľa typu zdravotníckeho zariadenia.

1. Lekárska dokumentácia používaná v nemocniciach

Register prijímania pacientov a odmietnutí hospitalizácie (registračný formulár 001 / r)

Časopis slúži na registráciu pacientov prijatých do nemocnice. Záznamy do denníka umožňujú vývoj údajov o prijatých pacientoch, frekvencii a dôvodoch odmietnutia hospitalizácie. Časopis je vedený na hospitalizačnom oddelení, jeden pre celú nemocnicu.

Každý pacient, ktorý požiada o hospitalizáciu, je zaznamenaný v denníku bez ohľadu na to, či je prijatý do nemocnice alebo mu hospitalizáciu odmietli.

Lekársky preukaz hospitalizovaného (registračný formulár 003 / r)

Zdravotný záznam hospitalizovaného je hlavným zdravotným dokumentom hospitalizovaného, ​​ktorý sa vyhotovuje pre každého pacienta prijatého na hospitalizáciu. Vykonávajú ho všetky nemocnice, ambulancie, kliniky univerzít a výskumných ústavov, ako aj sanatóriá.

Mapa obsahuje všetko potrebné informácie, charakterizujúci stav pacienta počas celého pobytu v nemocnici, organizáciu jeho liečby, údaje o objektívnych štúdiách a predpisoch. Údaje zo zdravotného záznamu hospitalizovaného pacienta umožňujú kontrolovať správnosť organizácie liečebného postupu a slúžia na vydanie referenčného materiálu na žiadosť rezortných inštitúcií (súd, prokuratúra, expertíza a pod.).

Teplotný list (účtovný formulár 004 / r)

Teplotný list je prevádzkový dokument, ktorý slúži na grafické zobrazenie hlavných údajov charakterizujúcich zdravotný stav pacienta.

Ošetrujúci lekár každý deň zapisuje do karty pacienta nemocnice (anamnéza narodenia, vývojová anamnéza novorodenca) informácie o stave pacienta (pôrodná žena, popôrodné obdobie, novorodenec), sestra na oddelení prenáša údaje o teplote, pulze, dýchaní , atď. do teplotného listu a vykreslí krivky týchto indikátorov.

Štatistická karta tých, ktorí opustili nemocnicu (registračný formulár 066 / r)

„Štatistická karta osoby, ktorá odišla z nemocnice na nepretržitý pobyt, do denného stacionára v nemocnici, do denného stacionára na ambulancii, do domácej nemocnice“ (ďalej len „karta predčasného ukončenia školskej dochádzky“ ) je štatistický záznam obsahujúci informácie o pacientovi, ktorý opustil nemocnicu (denný stacionár). Vyplní sa za všetkých, ktorí opustili nemocnicu (denný stacionár) akéhokoľvek druhu, vrátane žien po pôrode. Vyplňuje sa aj pre novorodencov na dôchodku, narodených chorých alebo chorých v nemocnici.

List registrácie pohybu pacientov a fondu nemocničného lôžka (registračný formulár 007 / r)

Účtovný formulár N 007 / y-02 je hlavným účtovným dokladom, na základe ktorého sa vedú denné záznamy o pohybe pacientov a používaní postelí na oddelení, nemocnici. Tento registračný formulár vám umožňuje sledovať zmenu kapacity lôžok a pohyb pacientov. Okrem toho poskytuje možnosť regulovať prijímanie pacientov do nemocnice, pretože stĺpce 20 a 21 formulára N 007 / r uvádzajú dostupnosť voľných miest.

Na každom oddelení pridelenom ako súčasť nemocnice je v súlade s odhadom a príkazmi vyššieho orgánu riadenia zdravia vyplnený hárok registrácie pohybu pacientov a lôžkových zdrojov.

Transfúzny register transfúznych médií (registračný formulár 009 / r)

2. Lekárske záznamy v poliklinikách (ambulancie)

Ambulantný zdravotný preukaz (registračný formulár 025 / u-87)

Ambulantná zdravotná karta “(ďalej len karta) je hlavným primárnym zdravotným dokumentom pacienta liečeného ambulantne alebo doma a je vyplnená pre všetkých pacientov pri prvom požiadaní o lekársku pomoc v tomto zdravotníckom zariadení.

Pre každého pacienta v poliklinike je vedená jedna zdravotná karta bez ohľadu na to, či ho ošetruje jeden alebo niekoľko lekárov.

Karty sa uchovávajú vo všetkých inštitúciách vykonávajúcich ambulantný príjem, všeobecných a špecializovaných, v mestách a na vidieku, vrátane feldsher -pôrodníckych bodov (ďalej len FAP), zdravotných a záchranných zdravotných stredísk, karty sú v registri na okresnom princípe, karty občanov oprávnených pre súbor sociálnych služieb sú označené písmenom „L“.

Kontrolná karta dispenzárneho pozorovania (registračný formulár 030 / r)

„Kontrolnú kartu dispenzárneho pozorovania“ (ďalej len Karta) vypĺňajú všetky ambulantné a poliklinické ústavy, okrem špecializovaných (protituberkulóznych, onkologických, neuropsychiatrických a narkologických) ústavov, pre ktoré boli schválené špeciálne dispenzárne pozorovacie karty. V dermatovenerologických ústavoch sa karty vypĺňajú iba pre pacientov s kožnými ochoreniami a trichomoniázou odobratých pod dispenzárnym dohľadom (pre pacientov s pohlavnými a plesňovými kožnými ochoreniami sa tieto formuláre nevyplňujú); u onkologických - u pacientov s prekanceróznymi ochoreniami.

Karta sa vypĺňa pre všetkých pacientov, ktorých absolvujú dispenzárne sledovanie chorôb. Karta pre občana, ktorý má právo získať súbor sociálnych služieb, je označená písmenom „L“. Diagnóza ochorenia je uvedená v pravom hornom rohu karty, je vyznačený dátum diagnózy, kód je Medzinárodná klasifikácia chorôb (ďalej len - ICD) a spôsob ich detekcie: pri hľadaní liečby, kedy preventívne vyšetrenie sú zaznamenané sprievodné choroby. Je tam uvedený aj kód výhody.

Kupón na stretnutie s lekárom (registračný formulár 025-4 / u-88)

„Ambulantný kupón“ (ďalej len „kupón“) sa vypĺňa vo všetkých lekárskych a profylaktických inštitúciách (divíziách), ktoré vykonávajú ambulantné stretnutia, na žiadosť každého pacienta. Kupón pre občanov oprávnených získať súbor sociálnych služieb je označený písmenom „L“. Kupón zaznamenáva údaje o pacientovi, práci lekára a ošetrujúceho personálu, chorobe, úraze, registrácii v ambulancii, prípade dočasnej invalidity, prednostnom predpise.

3. Lekárske záznamy používané v nemocniciach a klinikách (ambulancie)

Odporúčanie pre poradenské a pomocné kancelárie (registračný formulár 028 / r)

„Odporúčanie na hospitalizáciu, rehabilitačné ošetrenie, vyšetrenie, konzultáciu“ (ďalej len „odporúčanie“) vydáva zdravotnícke zariadenie, ktoré monitoruje alebo prijíma pacientov.

Celé meno je uvedené v ľavom hornom rohu zdravotnícke zariadenie, jeho adresa alebo pečiatka inštitúcie s uvedením kódu inštitúcie podľa OGRN.

Výpis zo zdravotného preukazu ambulantného, ​​lôžkového pacienta (registračný formulár 027 / r)

Núdzové oznámenie infekčnej choroby, jedla, akútnej profesionálnej otravy, neobvyklej reakcie na očkovanie (registračný formulár 058 / r)

· Kniha jázd infekčné choroby(Účtovný formulár 060 / r)

Potvrdenie o dočasnej invalidite v prípade choroby v dôsledku intoxikácie alebo činností spojených s intoxikáciou, ako aj otravy alkoholom (účtovný formulár 094 / r)

Potvrdenie o dočasnom zdravotnom postihnutí študentov, študentov odborných škôl o chorobách, karanténe dieťaťa navštevujúceho školu, detí predškolské zariadenie(Účtovný formulár 095 / r)

Odporučenie krvného testu na test ELISA na AIDS (registračný formulár 264 / r-88)

Odporúčanie na štúdium krvi na AIDS pri reakcii imunoblotu (registračný formulár 265 / r-88)

Existuje aj ďalšia účtovná dokumentácia, ktorá sa používa na záchranných staniciach, v lekárskom letectve, inštitúciách súdneho lekárskeho vyšetrenia a v laboratóriách, ktoré sú súčasťou zdravotníckeho zariadenia.

V systéme zdravotníctva sa používajú väčšinou zdravotné záznamy, ale množstvo dokumentov je určených na použitie mimo neho. Patria sem napríklad „Potvrdenie o úmrtí zdravotného asistenta“ (formulár č. 106-1 / r), „Lekársky preukaz o narodení“ (formulár č. 103 / r), „Potvrdenie o práceneschopnosti“, čo sú základ pre registráciu prípadov narodenia na matrike a úmrtí, ako aj evidenciu všetkých prípadov chorôb s dočasným zdravotným postihnutím.

Primárna účtovná dokumentácia sa používa na prípravu správ, ktoré majú oficiálne formuláre a sériové čísla. Formuláre správ podľa nariadenia ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 413 z 30. decembra 2002. „O schválení účtovníctva a vykazovania zdravotnej dokumentácie.“ Pri práci so zdravotnými záznamami zohrávajú dôležitú úlohu záchranári, osobitné miesto medzi nimi majú zdravotnícki štatistici, ktorí sú zaradení do personálu všetkých lekárskych a preventívnych ústavov.

Primárna zdravotná dokumentácia je zoznam tlačív a formulárov schválených ministerstvom zdravotníctva, ktoré zdravotnícki pracovníci vypĺňajú každý deň pri poskytovaní lekárskej starostlivosti.

V recenzii vám podrobne povieme o posledné zmeny formy zdravotnej dokumentácie, o regulačný rámec a pravidlá pre vypĺňanie niektorých dokumentov a tiež poskytovanie sťahovania kompletný zoznam formy.

↯ Viac článkov v časopise

Hlavná vec v článku

Primárna zdravotná dokumentácia: register tlačív

Je možné zmeniť jednotné formuláre?

Primárna zdravotná dokumentácia sa používa v zdravotníckych zariadeniach denne. V tomto prípade sa používajú tie formuláre, ktoré sú schválené na oficiálnej úrovni, jednotný zoznam zjednotených formulárov.

Môžu zdravotnícke zariadenia prispôsobiť niektoré formy primárnych lekárskych dokumentov špecifikám svojich činností? Ide o zmenu pôvodných foriem. Je rozsah týchto zmien právne definovaný?

V súlade s federálnym zákonom „O ochrane zdravia“, schválené formuláre vypracovávajú sa zdravotné záznamy autorizovaný orgán federálna vláda, v tento moment týmto orgánom je ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie.

Z toho vyplýva, že žiadna zdravotnícka inštitúcia nemá oprávnenie vyvíjať a uplatňovať vo svojej práci iné formy, okrem tých, ktoré schválilo ministerstvo zdravotníctva.

Federálny zákon „o ochrane zdravia“ okrem toho vyzýva zdravotnícke zariadenia v krajine, aby nielen používali formy zdravotnej dokumentácie, ale ich aj správne udržiavali podľa schválených pravidiel vypĺňania (článok 79, časť 1, článok 1).

Napriek tomu ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie dodnes neurčilo jednotný postup organizácie toku dokumentov v zdravotníckych organizáciách.

Na zodpovedanie otázky o možnosti vykonania zmien v registračných formulároch zdravotnej dokumentácie na klinike je preto možné, analogicky s normami, použiť pravidlá pre uplatňovanie jednotných dokumentov, ktoré boli schválené uznesenie Štátneho štatistického výboru Ruskej federácie č. 20 z 03.24.1999:

Z toho vyplýva, že zdravotnícke zariadenia môžu meniť formy zdravotných záznamov v poliklinike, ale iba v určitých medziach.

V zásade hovoríme o optimalizácii formulárov pre pohodlnejšie a praktickejšie použitie.

Systémové chyby pri údržbe primárnej lekárskej dokumentácie

Primárna zdravotná dokumentácia vám umožňuje sledovať každý proces v priebehu poskytovania lekárskej starostlivosti konkrétnemu pacientovi.

Zvlášť, keď sa vyšetruje prípad poskytovania lekárskych služieb, špecialisti môžu identifikovať systémové chyby lekárov a posúdiť, ako ovplyvňujú kvalitu lekárskej starostlivosti a aké nepriaznivé dôsledky vedú.

Zodpovedná a správna údržba lekárskej dokumentácie je preto zodpovednosťou lekárov. O tento proces sa zaujíma aj samotná lekárska inštitúcia - koniec koncov, ak kontrolné orgány zistia chyby.

Odoslanie dobrej práce do znalostnej základne je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/

Lekárska dokumentácia

Systém dokumentov zavedenej formy určený na registráciu údajov o lekárskych, diagnostických, preventívnych, hygienických a hygienických a iných opatreniach, ako aj na ich zovšeobecnenie a analýzu.

Vo všetkých zdravotníckych inštitúciách rovnakého typu existuje jednotný primárny D. m, stanovený zoznamom, ktorý uvádza typ dokumentu (formulár, časopis atď.), Formát a podmienky jeho uchovávania. Ukážky registračných formulárov a pravidlá ich vypĺňania sú uvedené v albume schválenom ministerstvom zdravotníctva ZSSR, Formuláre pre hlásenia zdravotníckych orgánov a inštitúcií, inštrukcie a metodické pokyny k ich vypĺňaniu, schvaľuje sa postup a termíny zasielania správ Štátny štatistický výbor ZSSR.

Zjednotenie dokumentov výrazne uľahčuje vývoj materiálov, vytvára podmienky pre mechanizované spracovanie údajov pomocou elektronických počítačov.

Lekárske účtovníctvo odzrkadľuje objem a povahu práce zdravotníckych zariadení a je nevyhnutné na plánovanie opatrení na zlepšenie zdravotného stavu a poskytovanie lekárskej starostlivosti obyvateľstvu, hodnotenie kvality a účinnosti zdravotníckych zariadení, poskytovanie lekárskych a štatistických informácií zdravotníckym orgánom na rôzne úrovne.

Účtovné doklady sú podľa účelu rozdelené do niekoľkých skupín. Dokumenty prvej skupiny sú určené na zaznamenávanie výsledkov pozorovania stavu pacienta počas obdobia jeho liečby a lekárskych a diagnostických schôdzok. Tieto dokumenty v ústavných zariadeniach obsahujú „Lekársky preukaz hospitalizovaného“ (formulár č. 003 / r), ako aj jeho najdôležitejšie úpravy: „Lekársky preukaz o ukončení tehotenstva“ (formulár č. 003-1r), „História pôrodu “(formulár č. 096 / r); história vývoja novorodenca (formulár č. 097 / r). Analógom týchto dokumentov v ambulanciách je „Ambulantný zdravotný preukaz“ (formulár č. 25 / r - 87) a „História vývoja dieťaťa“ (História vývoja dieťaťa) (formulár č. 112 / r): v predškolských a školských zariadeniach - - „Lekársky preukaz dieťaťa“ (formulár č. 026 / r); v predpôrodné kliniky- „Individuálna karta tehotnej a popôrodnej ženy“ (formulár 111 / r). K dispozícii sú aj mapy prispôsobené aktivite špecializované agentúry(ambulancie), napríklad „Lekársky preukaz pacienta s tuberkulózou“ (formulár č. 081 / r).

Hlavnými smermi rozvoja ochrany verejného zdravia a reštrukturalizácie zdravotníctva ZSSR v dvanástom päťročnom pláne a na obdobie do roku 2000 je zníženie počtu účtovných a reportovacích materiálov. Vyžaduje si to zmenu objemu a obsahu zdravotných záznamov. Schválené teda v roku 1987 nová forma lekársky záznam ambulantného pacienta obsahuje dlhodobé a operatívne informácie, ktoré umožňujú, keď pacient kontaktuje špecialistov polikliniky (ambulancie) kvôli chorobe alebo počas rutinného vyšetrenia vyplniť špeciálne vložky (podčiarknutím alebo napísaním príslušné stĺpce), ktoré sú prilepené na kartu.

Druhá skupina účtovných dokladov je navrhnutá tak, aby zabezpečovala kontinuitu a vzťah medzi nimi oddelené etapy(odkazy) poskytovania lekárskej starostlivosti. Tieto dokumenty obsahujú základné informácie o chorých a slúžia ako operatívny signál pre implementáciu potrebných sanitárno-preventívnych a terapeutických opatrení. Patrí sem „Výpis zo zdravotnej dokumentácie ambulantného, ​​hospitalizovaného pacienta“ (formulár č. 027 / r); „Núdzové oznámenie infekčnej choroby, jedla, akútnej profesionálnej otravy, neobvyklej reakcie na očkovanie“ (formulár č. 058 / y); „Oznámenie pacienta s diagnózou aktívnej tuberkulózy, pohlavnej choroby, trichofytózy, mikrosporie, favusu, svrabu, trachómu, duševnej choroby prvýkrát v živote“ (formulár č. 089 / r); „Oznámenie pacienta s diagnózou rakoviny alebo iného zhubného novotvaru prvýkrát v živote“ (formulár č. 090 / r) atď.

Tretia skupina dokumentov reflektuje predovšetkým objem práce vykonanej zdravotníckym personálom. Patrí sem predovšetkým „Denník práce lekára polikliniky (ambulancie), ambulancie, konzultácie“ (formulár č. 039 / r), ktorý zohľadňuje denne odpracované hodiny, počet prijatých pacientov a osoby vyšetrované na profylaktické účely; „Zápisník pre účtovnícke práce doma podľa okresu (patronát) zdravotná sestra(pôrodné asistentky) “(formulár č. 116 / r); „Denník účtovných postupov“ (formulár č. 029 / r) a pod.

Existuje aj dokumentácia používaná na záchranných staniciach, v súdnych lekárskych ústavoch, laboratóriách, ktoré sú súčasťou zdravotníckych zariadení, v hygienických a preventívnych ústavoch.

Spolu so znížením počtu účtovných formulárov vzniká potreba nových účtovných dokladov. Zvláštne miesto medzi nimi zaujíma „výdajný registračný preukaz“ (formulár č. 131 / y - 86), ktorý na jednej strane umožňuje poliklinike (ambulancii) viesť osobný účet obyvateľstva. bývanie v obsluhovanej oblasti a každoročné lekárske vyšetrenie; na druhej strane viesť záznamy o laboratórnych a inštrumentálnych štúdiách, skúškach špecialistami v súlade so stanoveným objemom.

V systéme zdravotníctva sa v zásade používa dialektika m, ale množstvo dokumentov používajú aj orgány a inštitúcie iných oddelení. napríklad „Doklad o úmrtí“ - tlačivo č. 106 / r (pozri úmrtný list), „Lekárske osvedčenie o narodení“ (formulár č. 103 / r), potvrdenie o práceneschopnosti sú základom pre registráciu narodených a úmrtných osôb. , choroby s dočasným postihnutím, vyplácať rôzne dávky, poberať dávky a pod.

Primár D. m vyššie orgány... Základom lekárskych správ sú výročné správy inštitúcií a zdravotníckych orgánov. Existuje aj množstvo správ s častejšou frekvenciou: o pohybe infekčných chorôb, o tuberkulóze, rakovine atď. Hlavným dokumentom lekárskeho referátu je jednotná „Správa lekárskej a preventívnej inštitúcie“ (formulár č. 1 - Výročný). Zdravotnícke zariadenia predkladajú dokumenty národného štatistického výkazníctva termíny... Je zakázané zasielať správy na nepredvídané adresy vo formulároch, ktoré neboli schválené Štátnym výborom pre štatistiku ZSSR, ako aj vkladať primárnu účtovnú dokumentáciu do inštitúcií, ktoré nie sú schválené ministerstvom zdravotníctva ZSSR. Osobná zodpovednosť za dodržiavanie ohlasovacej disciplíny je poverený vedúci inštitúcií. Systém je k dispozícii administratívne opatrenia zamerané na boj proti úmyselnému skresľovaniu vykazovania s predložením nedostatočne overených údajov. evidencia zdravotných záznamov

Hlavné požiadavky na vyplnenie DM: spoľahlivosť, zdravotná gramotnosť, úplnosť a aktuálnosť záznamov. D. m. Svojou povahou sa týka dokumentov čisto oficiálneho účelu a mali by byť dostupné iba osobám s ním profesionálne spojeným.

Primárny zdravotný preukaz

Primárny zdravotný preukaz je dokument vydaný na základe výsledkov triedenia v prvom štádiu evakuácie lekára. Začína sa to u obetí, ktoré potrebujú ďalšiu evakuáciu, a u ľudí, ktorí evakuáciu nepotrebujú, a osôb, ktoré nepotrebujú lekársku pomoc už v prvom štádiu evakuácie lekárov, sa nespustí. Vyplnený zdravotný preukaz nadobúda právny význam, pretože potvrdzuje skutočnosť porážky obete a dáva mu právo na evakuáciu zozadu.

Zdravotný záznam je zdravotný dokument, v ktorom ošetrujúci lekári vedú záznam o anamnéze pacienta a ošetrení, ktoré mu bolo predpísané. Lekársky záznam o ambulantnom pacientovi je hlavným zdravotným dokumentom pacienta, ktorý sa podrobuje vyšetreniu a liečeniu v ambulantnom prostredí. Vyplňuje sa pre každého pacienta pri prvej návšteve lekárskej pomoci v zdravotníckom zariadení. Lekársky preukaz ambulantného pacienta pre občanov oprávnených získať súbor sociálnych služieb je označený písmenom „L“.

Zdravotné záznamy- sú to dokumenty zavedenej formy určené na registráciu výsledkov lekárskych, diagnostických, preventívnych, rehabilitačných, hygienických a hygienických a iných opatrení. Umožňuje vám zhrnúť a analyzovať táto informácia... Lekárska dokumentácia je účtovníctvo a výkazníctvo, jej držiteľom sú zdravotnícke zariadenia, preto sú lekári zdravotníckych zariadení zodpovední za nesprávne vykonanie príslušných dokumentov.

Zdravotná dokumentácia - súbor dokumentov - nositeľov lekárskych a štatistických informácií o zdravotnom stave jednotlivcov, rôzne skupiny počet obyvateľov, objem, obsah a kvalita lekárskej starostlivosti a činnosť zdravotníckych zariadení; v Rusku je zdravotná dokumentácia povinná, jednotná a jednotná, používa sa na riadenie zdravotnej starostlivosti a plánovanie organizácie aktivít na ochranu zdravia obyvateľstva.

Lekárska dokumentácia - zdravotná dokumentácia, ktorá je konsolidovaným štatistickým dokumentom obsahujúcim informácie o stave a činnosti zdravotníckych zariadení za určité časové obdobie.

Zdravotnícka dokumentácia, účtovná a prevádzková štatistická - zdravotná dokumentácia, ktorá je primárnymi účtovnými dokumentmi, odrážajúcimi jednotlivé prvky každodennej práce zdravotníckych zariadení, pomáha organizovať túto prácu a slúži na zostavovanie ohlasovacej zdravotnej dokumentácie.

Publikované na Allbest.ru

Podobné dokumenty

Koncept a typy obchodné dokumenty... Vlastnosti dokumentárnej podpory lekárska činnosť... Štúdium systému dokumentov určených na registráciu údajov o lekárskych, diagnostických, preventívnych a iných opatreniach, ich analýza.

semestrálny príspevok, pridané 10.12.2014


Organizácia práce denných stacionárov. Analýza vývoja foriem lekárskej starostlivosti nahrádzajúcej nemocnice. Vykonávanie diagnostických, terapeutických a preventívnych opatrení pre pacientov. Charakterizácia liečebného účinku činnosti denného stacionára.

semestrálny príspevok pridaný 17. júna 2011


Charakteristika poranení horných končatín. Vlastnosti používania fyzioterapeutických cvičení. Hlavné obdobia liečebnej rehabilitácie ako komplexu terapeutických a preventívnych opatrení. Terapeutické cvičenia na dislokácie a zlomeniny horných končatín.

prezentácia pridaná 27.03.2016


Definícia pojmu stravovacia jednotka zdravotníckeho zariadenia. Zohľadnenie základných požiadaviek na umiestnenie stravovacej jednotky v nemocnici. Štúdium hygienických a hygienických zásad práce, plánovanie priestorov. Sanitárna údržba zariadení, náradia a pomôcok.

prezentácia pridaná 25.10.2014


Patogenéza a patologický obraz úplavice. Diagnostika črevných infekcií na základe anamnestických, epidemiologických a klinických údajov. Vykonávanie liečebno-profylaktických a hygienicko-hygienických opatrení. Prevencia salmonelózy.

semestrálny príspevok, pridané 22.03.2015


Všeobecné informácie o tuberkulóze, koncepcii jej prevencie. Analýza účinnosti preventívnych opatrení na boj proti tuberkulóze, ktorú vykonáva sestra terapeutickej oblasti. Sanitárna vzdelávacia a vysvetľujúca práca medzi pacientmi.

semestrálny príspevok pridaný 28. 9. 2016


Lekárske záznamy zoskupujú jej účel. Analýza činnosti nemocnice a polikliniky. Názov účtovných a výkazových dokladov používaných v týchto inštitúciách. Hlavné ukazovatele kvality a účinnosti ústavnej zdravotnej starostlivosti.

prezentácia pridaná 7. apríla 2014


Lekársky dlh... Farmaceutická zodpovednosť. Neposkytnutie pomoci pacientovi. Porušenie hygienických a hygienických a hygienických a protiepidemických pravidiel. Nelegálna príprava a vydávanie falošných lekárskych dokumentov. Práca s drogami.

abstrakt, pridané 14.12.2007


Zabezpečenie hygienickej a hygienickej pohody obyvateľstva. Základné definície a pojmy hygienickej regulácie. Účel, ciele a zásady hygienickej regulácie. Hlavné druhy hygieny normatívne dokumenty... Environmentálne normy.

prezentácia pridaná 25. 9. 2017


Lekárske triedenie, jeho organizácia vo fázach lekárskej evakuácie. Naliehavé opatrenia kvalifikovanej terapeutickej starostlivosti. Lekárske a evakuačné opatrenia ako najdôležitejšia súčasť lekárska podpora bojové operácie vojsk.