Ajakirjade vormid meditsiinis. Meditsiinilised andmed: staatus ja tüübid

Föderaalne Haridusagentuur

Riiklik õppeasutus

Erialane kõrgharidus

Peterburi Riiklik Teenindus- ja Majandusülikool

Regionaalmajanduse ja Juhtimise Instituut

Test

Kursuseks: "Tervishoiusüsteemi ja ravikindlustuse statistika"

teemal: "Esmane meditsiiniline statistiline dokumentatsioon"

Lõpetanud 3. kursuse üliõpilane

Kaugõpe

Eriala 080502,65 zdr (s)

"Majandus ja juhtimine kl

valdkonna ettevõtted

tervishoid "

grupi nr 0608 zdr (y)

Matjušova Julia Sergejevna

Kood nr З.У.8.63.021

Kontrollitud:

Peterburi

Sissejuhatus ……………………………………………………………………………… ..… .4

1.1. Haiglates kasutatav esmane meditsiiniline dokumentatsioon …… .. …… .5

1.2. Esmane meditsiiniline dokumentatsioon polikliinikutes (polikliinikutes) ……… 11

1.3. Haiglates ja polikliinikutes (polikliinikutes) kasutatav meditsiiniline, esmane dokumentatsioon …………………………………………………………………………… 29

1.4. Muud tüüpi raviasutuste esmane meditsiiniline dokumentatsioon ………………………………………………………………………………… .35

Viited …………………………………………………………………………… .38

SISSEJUHATUS

Meditsiiniline dokumentatsioon - kehtestatud vormis dokumentide süsteem, mis on ette nähtud meditsiiniliste, diagnostiliste, ennetavate, sanitaar- ja hügieeniliste ning muude meetmete andmete registreerimiseks, samuti nende üldistamiseks ja analüüsimiseks.
Kõigis sama tüüpi raviasutustes osutatakse ühtset esmatasandi arstiabi. nimekirjaga kehtestatud dokumentatsioon, milles on märgitud dokumendi liik (vorm, päevik vms), vorming ja säilitamise tähtaeg. Registreerimisvormide näidised ja nende täitmise reeglid sisalduvad Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi poolt heaks kiidetud albumis.
Dokumentide ühendamine hõlbustab oluliselt materjalide väljatöötamist, loob tingimused mehhaniseeritud andmetöötluseks elektrooniliste arvutite abil.
Meditsiiniarvestus kajastab tervishoiuasutuste töö mahtu ja iseloomu ning on vajalik terviseseisundi parandamise ja elanikkonna arstiabi osutamise meetmete kavandamiseks, raviasutuste kvaliteedi ja efektiivsuse hindamiseks, meditsiinilise ja statistilise teabe edastamiseks tervishoiuasutustele kl. erinevad tasemed.
Vastavalt otstarbele jagunevad raamatupidamisdokumendid mitmeks rühmaks. Esimese rühma dokumendid on ette nähtud patsiendi seisundi jälgimise tulemuste registreerimiseks tema raviperioodi ning meditsiiniliste ja diagnostiliste vastuvõttude ajal. Need statsionaarsetes asutustes olevad dokumendid hõlmavad "Statsionaarse haige ravikaarti" (vorm nr 003 / y), samuti selle olulisimaid muudatusi: "Raseduse katkestamise meditsiinikaart" (vorm nr 003-1y), "Anamnees sünnitusest" (vorm nr 096 / a); vastsündinu arengu ajalugu (vorm nr 097 / a). Nende dokumentide analoog ambulatoorsetes kliinikutes on "Ambulatoorne meditsiinikaart" (vorm nr 25 / u-87) ja "Lapse arengu ajalugu" (Lapse arengu ajalugu) (vorm nr 112 / u): koolieelsetes ja kooliasutustes - " Lapse tervisekaart "(vorm nr 026 / a.); sünnituseelsetes kliinikutes - "Rase ja sünnitusjärgse naise individuaalne kaart" (vorm 111 / a). Samuti on spetsialiseeritud asutuste (dispanseeride) tegevusele kohandatud kaardid, näiteks "Tuberkuloosihaige meditsiinikaart" (vorm nr 081 / a).
Teine raamatupidamisdokumentide rühm on loodud järjepidevuse ja omavaheliste seoste tagamiseks eraldi etapid(lingid) arstiabi. Need dokumendid sisaldavad põhiteavet haigete kohta ja on operatiivseks signaaliks vajalike sanitaar-ennetavate ja ravimeetmed... Nende hulka kuuluvad "Ambulatoorse, statsionaarse patsiendi haigusloo väljavõte" (vorm nr 027 / y); "Hädateade nakkushaiguse, toidu, ägeda tööalane mürgistus, ebatavaline reaktsioon vaktsineerimisele "(vorm nr 058 / y); "Teade patsiendist, kellel on esimest korda elus diagnoositud aktiivne tuberkuloos, suguhaigus, trihhofütoos, mikrosporia, favus, sügelised, trahhoom, vaimuhaigus" (vorm nr 089 / a); "Teavitamine patsiendist, kellel on esmakordselt elus diagnoositud vähk või muu pahaloomuline kasvaja" (vorm nr 090 / a) jne.
Kolmas dokumentide rühm kajastab peamiselt meditsiinitöötajate töö mahtu. Nende hulka kuuluvad eelkõige "Polikliiniku (polikliiniku), dispanseri, konsultatsiooni arsti tööpäevik" (vorm nr 039 / a), mis võtab arvesse igapäevaseid töötunde, vastuvõetud patsientide arvu ja profülaktilistel eesmärkidel läbivaadatud isikud; "Märkmik linnaosa (patronaaži) õe (ämmaemanda) kodus töötamiseks" (vorm nr 116 / a); "Raamatupidamise protseduuride ajakiri" (vorm nr 029 / a) jne.
Samuti on dokumentatsioon, mida kasutatakse kiirabijaamades, kohtuekspertiisi asutustes. arstlik läbivaatus, laborid, mis on osa meditsiiniasutustest, sanitaar- ja ennetusasutustes.

Enamasti mesi. dokumentatsiooni kasutatakse tervishoiusüsteemis, kuid mitmeid dokumente kasutavad ka teiste osakondade organid ja asutused. näiteks "Arstlik surmatõend" - vorm nr 106 / a (vt Surmatunnistus), "Arstlik sünnitunnistus" (vorm nr 103 / y), Töövõimetusleht on sündide ja surmade registreerimise aluseks , haigused ajutise töövõimekaotusega, erinevate hüvitiste maksmiseks, hüvitiste saamiseks jne.
Esmane mesi. dokumentatsiooni kasutatakse arstliku aruandluse koostamiseks - kehtestatud vormis dokumentide süsteem, mille esitavad erinevad raviasutused ja tervishoiuasutused kõrgematele asutustele. Arstliku aruandluse aluseks on asutuste ja tervishoiuasutuste aastaaruanded. Samuti on mitmeid sagedasemaid teateid: liiklus nakkushaigused, tuberkuloosi, vähi jt haiguste kohta. Arstliku aruandluse põhidokument on ühtne "Ravi- ja ennetusasutuse aruanne" (vorm nr 1 - iga-aastane). Tervishoiuasutused esitavad õigeaegselt riikliku statistilise aruandluse dokumendid. Keelatud on saata aruandeid ettenägematutele aadressidele NSVL Riikliku Statistikakomitee poolt heakskiitmata vormis, samuti kehtestada esmane. raamatupidamisdokumentatsioon, pole NSVL Tervishoiuministeeriumi poolt heaks kiidetud. Isiklik vastutus aruandlusdistsipliinist kinnipidamise eest on pandud asutuste juhtidele. Süsteem on ette nähtud haldusmeetmed mille eesmärk on võidelda aruandluse tahtlike moonutuste vastu, esitades ebapiisavalt kontrollitud andmeid.
Põhinõuded mee täitmisele. dokumentatsioon: usaldusväärsus, meditsiiniline kirjaoskus, dokumentide täielikkus ja õigeaegsus. Kallis. dokumentatsioon viitab oma olemuselt puhtalt ametliku eesmärgiga dokumentidele ja peaks olema kättesaadav ainult nendega ametialaselt seotud isikutele.

1.1. Haiglates kasutatav esmane meditsiiniline dokumentatsioon

Patsientide vastuvõtmise ja hospitaliseerimisest keeldumiste register (vorm N 001 / a)

Päevikut kasutatakse haiglasse sattunud patsientide registreerimiseks. Päeviku sissekanded võimaldavad arendada andmeid vastuvõetud patsientide, haiglaravist keeldumise sageduse ja põhjuste kohta. Päevikut peetakse haigla vastuvõtuosakonnas, üks kogu haigla kohta.
Haiglate nakkushaiguste osakonnad peaksid pidama sõltumatuid päevikuid patsientide vastuvõtu ja haiglaravist keeldumiste kohta juhtudel, kui nakkushaiged võetakse vastu otse vastavatesse osakondadesse. Sünnitusosakondades ja sünnitusmajades peetakse päevikut kujul N 001 / y ainult günekoloogiliste patsientide ja sinna vastuvõetud naiste kohta, kes on haiglaravil raseduse katkestamise tõttu. Saabuvad rasedad, sünnitavad ja sünnitanud naised registreeritakse ajakirjas vastavalt f. N 002 / a.
Iga haiglaravi taotlenud patsient registreeritakse logisse, olenemata sellest, kas ta on haiglasse paigutatud või keeldutakse haiglaravist.
Haiglaravist keeldumiseks loetakse kõiki juhtumeid, kui haiglasse saatekirjaga haiglasse saabunud patsienti selles haiglas ei hospitaliseerita. Kui patsiendi hospitaliseerimisest on sama haiguse tõttu mitu korda keeldutud, märgitakse iga keeldumine päevikusse eraldi.

Rasedate, sünnitavate ja sünnitanud naiste vastuvõtu register (vorm N 002 / a)

Päevikut hoitakse sees sünnitushaiglad ja haiglad, kus on rasedatele ja sünnitusel naistele mõeldud osakonnad (palatid). See päevik kajastab lisaks rasedatele ja sünnitusel naistele pärast kodust (maanteel)sünnitust haiglasse toodud, aga ka teistest haiglatest üle viidud sünnitajaid.
Veerud: vastuvõtu kuupäev ja kellaaeg, perekonnanimi, eesnimi, isanimi, alaline elukoht, millisesse asutusse see saadeti, diagnoos vastuvõtmisel, samuti osakond, kuhu naine saadeti, täidetakse vastuvõtu ajal. naise vastuvõtt haiglasse vahetuskaardi (f. N 113 / U) kannete alusel, mis on saadud sünnituseelsest kliinikust. Järgnevad veerud (teave sünnituse ja sünnituste kohta) täidetakse sünnituse lõpus sünniloo andmete alusel (vorm N 096 / a.). Ülejäänud veerud (lõplik diagnoos, tulemus ja registreerimismärk) täidetakse naise haiglast välja kirjutamisel. Kahe või enama lapse sündimisel täidetakse andmed sündide kohta iga lapse kohta eraldi.
Ajakirjas on iga sisestatud naise kohta eraldatud vähemalt 4-5 rida.

Statsionaarne meditsiinikaart (vorm N 003 / a)

Statsionaari haiguslugu on peamine meditsiiniline dokument haigla, mis koostatakse iga haiglasse sattunud patsiendi kohta. Seda viivad läbi kõik haiglad, ambulatooriumid, ülikoolide ja uurimisinstituutide kliinikud, aga ka sanatooriumid.
Kaart sisaldab kõike vajalikku teavet, iseloomustavad patsiendi seisundit kogu haiglas viibimise ajal, tema ravikorraldust, objektiivsete uuringute ja retseptide andmeid. Statsionaarse haige haigusloo andmed võimaldavad kontrollida raviprotsessi korralduse õigsust ning neid kasutatakse osakondade asutuste (kohus, prokuratuur, ekspertiis jne) nõudmisel teatmematerjali väljastamiseks.
Vastuvõtuosakonnas fikseeritakse passiosa, saatva asutuse diagnoos ja arstide poolt patsiendi haiglasse vastuvõtmisel kehtestatud diagnoos. Vastuvõtuosakonna arst täidab ka spetsiaalselt selleks ette nähtud lehe, kuhu märgitakse lühiandmed anamneesist ja vastuvõtuosakonnas patsiendi läbivaatuse andmed. Ülejäänud kanded kaardile, sealhulgas kliiniline diagnoos, teeb raviarst.
Kui patsient on läbinud operatsiooni, märgitakse kaardi 2. lehele operatsiooni kuupäev (kuu, päev, tund) ja selle nimi. (Operatsiooni üksikasjalik kirjeldus on toodud haigla kirurgiliste sekkumiste logiraamatus (f. N 008 / a). Patsiendi surma korral on näidustatud patoloogiline diagnoos. Patsiendi väljakirjutamisel või surma korral märgitakse veedetud voodipäevade arv ning vastuvõtupäev ja lahkumispäev loetakse üheks voodipäevaks.
Patsiendi haiglas viibimise ajal hoitakse kaarti raviarsti kaustas. Arst teeb igapäevaselt arvestust patsiendi seisundi ja ravi kohta; kohtumised märgitakse kaardipäevikusse; kaardile kinnitatud temperatuurilehel (f. N 004 / y) kujutab palatiõde graafiliselt temperatuuri, pulssi, hingamist, patsienti jne.
Patsiendi väljakirjutamisel (surma) koostab raviarst epikriisi, milles võetakse lühidalt kokku andmed patsiendi seisundi kohta vastuvõtmisel ja lahkumisel, põhjendatakse diagnoosi, osutatakse ravimeetmetele ja nende efektiivsusele, antakse soovitusi edasiseks raviks ja patsiendile. raviskeem (vajadusel).
Statsionaarse patsiendi haiguskaardile kirjutavad alla raviarst ja osakonnajuhataja. Haiglast lahkunule vormistatakse haiguskaardi andmete alusel kaart (f. N 066 / a), misjärel antakse kaart üle asutuse arhiivi.

Meditsiinikaart raseduse katkestamiseks (vorm N 003-1 / a)

Täidetakse asutustes, kus on abordiosakonnad (palatid, voodid) kõigile naistele, kes on sattunud haiglasse raseduse kunstlikuks katkestamiseks või iseeneslikuks abordiks.
Rida "toimingu nimi" täidetakse pärast toimingu sooritamist.
Read "kliiniline diagnoos", "lahkumise diagnoos", "tüsistused" täidetakse patsiendi haiglast välja kirjutamisel.
Märkus: kui rasedus katkeb meditsiinilistel põhjustel, täidetakse naise kohta statsionaarse ravi kaart (vorm N 003 / a).

Sünnitusajalugu (vorm N 096 / a)

Sünnituslugu on sünnitusmaja (haigla sünnitusosakonna) peamine meditsiiniline dokument, mis koostatakse iga vastuvõetud raseda, sünnitaja või sünnitaja kohta * (1).
Sünnitusajalugu peaks kajastama sünnituse olemust, samuti kõiki raviarsti (või ämmaemanda) diagnostilisi ja terapeutilisi meetmeid, mis on registreeritud nende järjestuses. Sünnituslugu peaks andma selge pildi sünnituse kulgemisest ilma täiendavate selgitusteta.
Kõik vajalikud parandused sünniloos tehakse koheselt, lepitakse läbi sünniloo pidamise eest vastutava arsti allkirjaga või kirjutatakse reale peale parandatavate sõnade läbikriipsutamist.
Parandatud teksti hägustamine ei ole lubatud, samuti ei ole lubatud teha täiendavaid sissekandeid ilma vastavate reservatsioonideta.
Valvearst vastutab otseselt sünnitusloo säilitamise eest – sünnituse kulgemise osas ja raviarst – raseduse kulgemise või sünnitusjärgse perioodi osas.
Naise seisundit puudutava konsultatsiooni korral ülemarsti, osakonnajuhataja või väljastpoolt kutsutud eriarstidega märgitakse sünnitusloosse kõigi konsultantide allkirjastatud konsiiliumi järeldus.
Iga operatsioon kantakse sünnitusajalukku, märkides ära operatsiooni tingimused ja näidustused, selle tegemise järjekord, operatsiooni läbiviinud isikud, assistendid, operatsiooniõde, anestesioloogid, samuti kasutatud ravimid ja nende kogus.
Raseda, sünnitanud naise ja tema lapse väljakirjutamisel kirjutavad sünniloole alla jaoskonnaarst, osakonnajuhataja, pärast ülevaatust peaarsti poolt, kantakse see sünnitusmaja arhiivi.
Sünnituslood saab peaarsti kirjalikul loal kättesaamise vastu välja anda sünnitusmaja töötajatele statistiliste aruannete või teadusuuringute tegemiseks.

Saada oma head tööd teadmistebaasi on lihtne. Kasutage allolevat vormi

Üliõpilased, magistrandid, noored teadlased, kes kasutavad teadmistebaasi oma õpingutes ja töös, on teile väga tänulikud.

postitatud http://www.allbest.ru/

Meditsiiniline dokumentatsioon

Kehtestatud vormis dokumentide süsteem, mis on ette nähtud meditsiiniliste, diagnostiliste, ennetavate, sanitaar- ja hügieeniliste ning muude meetmete andmete registreerimiseks, samuti nende üldistamiseks ja analüüsimiseks.

Kõigis sama tüüpi raviasutustes säilitatakse ühtsed esmased dialektilised andmed, mis on kehtestatud loendiga, mis näitab dokumendi liik (vorm, päevik jne), vormingut ja säilitamise tähtaegu. Registreerimislehtede näidised ja nende täitmise reeglid on NSVL Tervishoiuministeeriumi poolt kinnitatud albumis, Tervishoiuasutuste ja -asutuste aruandlusvormid, nende täitmise õpetlikud ja metoodilised juhendid, kinnitatakse aruannete saatmise kord ja tähtajad. NSVL Riikliku Statistikakomitee poolt.

Dokumentide ühendamine hõlbustab oluliselt materjalide väljatöötamist, loob tingimused mehhaniseeritud andmetöötluseks elektrooniliste arvutite abil.

Meditsiiniarvestus kajastab tervishoiuasutuste töö mahtu ja iseloomu ning on vajalik terviseseisundi parandamise ja elanikkonna arstiabi osutamise meetmete kavandamiseks, raviasutuste kvaliteedi ja efektiivsuse hindamiseks, meditsiinilise ja statistilise teabe edastamiseks tervishoiuasutustele kl. erinevad tasemed.

Vastavalt otstarbele jagunevad raamatupidamisdokumendid mitmeks rühmaks. Esimese rühma dokumendid on ette nähtud patsiendi seisundi jälgimise tulemuste registreerimiseks tema raviperioodi ning meditsiiniliste ja diagnostiliste vastuvõttude ajal. Need statsionaarsetes asutustes olevad dokumendid hõlmavad "Statsionaarse haige meditsiinikaarti" (vorm nr 003 / y), samuti selle olulisimaid muudatusi: "Raseduse katkestamise meditsiinikaart" (vorm nr 003-1y), "Sünd". ajalugu“ (vorm nr 096 / a.); vastsündinu arengu ajalugu (vorm nr 097 / a). Nende dokumentide analoog ambulatoorsetes kliinikutes on "Ambulatoorne meditsiinikaart" (vorm nr 25 / a - 87) ja "Lapse arengu ajalugu" (Lapse arengu ajalugu) (vorm nr 112 / a): koolieelsetes ja kooliasutustes - - "Lapse meditsiiniline kaart" (vorm nr 026 / a); v sünnituseelsed kliinikud- "Rase ja sünnitusjärgse naise individuaalne kaart" (vorm 111 / a). Samuti on tegevusele kohandatud kaardid spetsialiseeritud agentuurid(dispansaarid), näiteks "Tuberkuloosihaige meditsiinikaart" (vorm nr 081 / a).

Rahvatervise kaitse arendamise ja NSV Liidu tervishoiu ümberkorraldamise põhisuundadeks kaheteistkümnendas viie aasta plaanis ja perioodiks kuni 2000. aastani on raamatupidamis- ja aruandlusmaterjalide arvu vähendamine. Selleks on vaja muuta haiguslugude mahtu ja sisu. Niisiis, heaks kiidetud 1987. aastal uus vorm ambulatoorne haiguslugu sisaldab pikaajalist ja operatiivset teavet, mis võimaldab patsiendi pöördumist polikliiniku (polikliiniku) eriarstide poole mingi haigusega või ennetav läbivaatus täitke spetsiaalsed lisad (kriipsutades alla või kirjutades vastavatesse veergudesse), mis kleebitakse kaardile.

Teine raamatupidamisdokumentide rühm on mõeldud arstiabi osutamise üksikute etappide (linkide) järjepidevuse ja seose tagamiseks. Need dokumendid sisaldavad põhiteavet haigete kohta ja on operatiivseks signaaliks vajalike sanitaar-ennetavate ja ravimeetmete rakendamiseks. Nende hulka kuuluvad "Ambulatoorse, statsionaarse patsiendi haigusloo väljavõte" (vorm nr 027 / y); "Hädateade nakkushaiguse, toidu, ägeda töömürgituse, ebatavalise reaktsiooni vaktsineerimisele" (vorm nr 058 / y); "Teade patsiendist, kellel on esimest korda elus diagnoositud aktiivne tuberkuloos, suguhaigus, trihhofütoos, mikrosporia, favus, sügelised, trahhoom, vaimuhaigus" (vorm nr 089 / a); "Teavitamine patsiendist, kellel on esmakordselt elus diagnoositud vähk või muu pahaloomuline kasvaja" (vorm nr 090 / a) jne.

Kolmas dokumentide rühm kajastab peamiselt meditsiinitöötajate töö mahtu. Nende hulka kuuluvad eelkõige "Polikliiniku (polikliiniku), dispanseri, konsultatsiooni arsti tööpäevik" (vorm nr 039 / a), mis võtab arvesse igapäevaseid töötunde, vastuvõetud patsientide arvu ja profülaktilistel eesmärkidel läbivaadatud isikud; "Märkmik linnaosa (patronaaži) õe (ämmaemanda) kodus töötamiseks" (vorm nr 116 / a); "Raamatupidamise protseduuride ajakiri" (vorm nr 029 / a) jne.

Samuti on olemas dokumentatsioon, mida kasutatakse kiirabijaamades, kohtumeditsiini asutustes, meditsiiniasutuste koosseisu kuuluvates laborites, sanitaar- ja ennetusasutustes.

Koos raamatupidamisblankettide arvu vähenemisega tekib vajadus uute raamatupidamisdokumentide järele. Erilise koha nende hulgas hõivab "Dispanseri registreerimiskaart" (vorm nr 131 / a - 86), mis ühelt poolt võimaldab polikliinikul (polikliinikul) korraldada elanike isiklikku arvestust. elukoht teeninduspiirkonnas ja iga-aastase tervisekontrolli jaoks; teisest küljest pidama arvestust labori- ja instrumentaaluuringute, spetsialistide uuringute üle vastavalt kehtestatud mahule.

Põhimõtteliselt on dialektiline m kasutusel tervishoiusüsteemis, kuid mitmeid dokumente kasutavad ka teiste osakondade organid ja asutused. näiteks "Arstlik surmatõend" - vorm nr 106 / a (vt Surmatunnistus), "Arstlik sünnitunnistus" (vorm nr 103 / y), Töövõimetusleht on sündide ja surmade registreerimise aluseks , ajutise puudega haigused, maksta erinevaid toetusi, saada toetusi jne.

Esmane D. m Arstliku aruandluse aluseks on asutuste ja tervishoiuasutuste aastaaruanded. Samuti on mitmeid sagedasema sagedusega teateid: nakkushaiguste liikumisest, tuberkuloosist, vähist jne. Arstliku aruandluse põhidokument on ühtne "Ravi- ja ennetusasutuse aruanne" (vorm nr 1 - iga-aastane). Tervishoiuasutused esitavad riikliku statistilise aruandluse dokumendid tähtajad... Keelatud on saata aruandeid ettenägematutele aadressidele NSVL Riikliku Statistikakomitee poolt kinnitamata vormidel, samuti sisestada raamatupidamise esmast dokumentatsiooni asutustes, mis pole NSVL Tervishoiuministeeriumi poolt kinnitatud. Isiklik vastutus aruandlusdistsipliinist kinnipidamine on usaldatud asutuste juhtide hooleks. Aruandluse tahtlike moonutuste vastu võitlemiseks on ette nähtud haldusmeetmete süsteem, mille puhul ei esitata piisavalt kontrollitud andmeid. haiguslugude registreerimise raamatupidamine

Peamised nõuded DM-i täitmiseks: usaldusväärsus, meditsiiniline kirjaoskus, dokumentide täielikkus ja õigeaegsus. D.m. viitab oma olemuselt puhtalt ametliku eesmärgiga dokumentidele ja peaks olema kättesaadav ainult sellega ametialaselt seotud isikutele.

Esmane meditsiinikaart

Esmane meditsiinikaart on dokument, mis väljastatakse meditsiinilise evakuatsiooni esimese etapi triaaži tulemuste põhjal. See käivitub edasist evakueerimist vajavatel ohvritel ning evakueerimist mittevajavatel ja arstiabi mittevajavatel inimestel juba meditsiinilise evakuatsiooni esimeses etapis. Täidetud arstikaart omandab õigusliku tähenduse, kuna see kinnitab kannatanu lüüasaamise fakti ja annab talle õiguse evakueerida tagalasse.

Haiguslugu on meditsiiniline dokument, milles raviarstid peavad arvestust patsiendi haigusloo ja talle määratud ravi kohta. Ambulatoorse patsiendi haiguslugu on ambulatoorsel läbivaatusel ja ravil oleva patsiendi peamine meditsiiniline dokument. See täidetakse iga patsiendi kohta esimesel arstiabi visiidil raviasutuses. Ambulatoorne meditsiinikaart kodanikele, kellel on komplekti sotsiaalteenused, mis on tähistatud tähega "L".

Meditsiinilised dokumendid on kehtestatud vormis dokumendid, mis on ette nähtud meditsiiniliste, diagnostiliste, ennetavate, taastusravi, sanitaar- ja hügieeniliste ning muude meetmete tulemuste registreerimiseks. See võimaldab teil teha kokkuvõtteid ja analüüsida see informatsioon... Meditsiiniline dokumentatsioon on raamatupidamine ja aruandlus, selle hoidja on raviasutused, mistõttu vastutavad vastavate dokumentide ebaõige täitmise eest raviasutuste arstid.

Meditsiiniline dokumentatsioon - dokumentide kogum - terviseseisundi meditsiinilise ja statistilise teabe kandjad üksikisikud, erinevad rühmad elanikkonnast arstiabi mahu, sisu ja kvaliteedi ning raviasutuste tegevuse kohta; Venemaal on meditsiiniline dokumentatsioon kohustuslik, ühtne ja ühtne, seda kasutatakse tervishoiu juhtimisel ja elanikkonna tervist kaitsvate tegevuste korraldamise planeerimisel.

Meditsiiniline aruandlusdokumentatsioon - meditsiiniline dokumentatsioon, mis on koondstatistiline dokument, mis sisaldab teavet raviasutuste seisundi ja tegevuse kohta teatud aja jooksul.

Meditsiiniline dokumentatsioon, raamatupidamis- ja tegevusstatistika - meditsiiniline dokumentatsioon, mis on esmased raamatupidamisdokumendid, mis kajastavad meditsiiniasutuste igapäevatöö üksikuid elemente, aitavad seda tööd korraldada ja mida kasutatakse aruandlusliku meditsiinilise dokumentatsiooni koostamisel.

Postitatud saidile Allbest.ru

Sarnased dokumendid

Mõiste ja tüübid äridokumendid... Dokumentaalfilmi toe omadused meditsiiniline tegevus... Meditsiiniliste, diagnostiliste, ennetavate ja muude meetmete andmete registreerimiseks mõeldud dokumentide süsteemi uurimine ja nende analüüs.

kursusetöö, lisatud 10.12.2014


Päevahaiglate töökorraldus. Haiglaid asendavate arstiabi vormide arengu analüüs. Patsientide diagnostiliste, terapeutiliste ja ennetavate meetmete läbiviimine. Päevahaigla tegevuse meditsiinilise toime tunnused.

kursusetöö, lisatud 17.06.2011


Ülemiste jäsemete vigastuste tunnused. Füsioteraapia harjutuste kasutamise tunnused. Meditsiinilise taastusravi kui terapeutiliste ja ennetavate meetmete kompleksi peamised perioodid. Terapeutilised harjutused ülemiste jäsemete nihestuste ja luumurdude korral.

esitlus lisatud 27.03.2016


Toitlustusüksuse mõiste definitsioon raviasutus... Haiglas toitlustusüksuse paigutamise põhinõuete arvestamine. Töö sanitaar-hügieeniliste põhimõtete õppimine, ruumide planeerimine. Seadmete, töövahendite ja riistade sanitaarhooldus.

esitlus lisatud 25.10.2014


Düsenteeria patogenees ja patoloogiline pilt. Sooleinfektsioonide diagnoosimine anamnestiliste, epidemioloogiliste ja kliiniliste andmete põhjal. Ravi- ja profülaktiliste ning sanitaar-hügieeniliste meetmete läbiviimine. Salmonelloosi ennetamine.

Kursitöö lisatud 22.03.2015


Üldine informatsioon tuberkuloosist, selle ennetamise kontseptsioonist. Tuberkuloosi vastu võitlemise ennetusmeetmete tõhususe analüüs, mille viis läbi ravipiirkonna õde. Sanitaarhariduslik ja selgitustöö patsientide seas.

Kursitöö lisatud 28.09.2016


Meditsiinilised dokumendid rühmitavad selle eesmärgi. Haigla ja polikliiniku tegevuse analüüs. Nendes asutustes kasutatavate raamatupidamis- ja aruandlusdokumentide nimetus. Statsionaarse arstiabi kvaliteedi ja efektiivsuse peamised näitajad.

esitlus lisatud 04.07.2014


Meditsiiniline võlg... Farmaatsiavastutus. Patsiendile abi andmata jätmine. Sanitaar- ja hügieeninõuete ning sanitaar- ja epideemiavastaste eeskirjade rikkumine. Ebaseaduslik võltsitud meditsiinidokumentide koostamine ja väljastamine. Töötamine narkootikumidega.

kokkuvõte lisatud 14.12.2007


Elanikkonna sanitaar- ja hügieenilise heaolu tagamine. Hügieeniregulatsiooni põhimõisted ja mõisted. Hügieeniregulatsiooni eesmärk, eesmärgid ja põhimõtted. Peamised hügieeniliigid normatiivdokumendid... Keskkonnastandardid.

esitlus lisatud 25.09.2017


Meditsiiniline triaaž, selle korraldamine meditsiinilise evakueerimise etappides. Kvalifitseeritud terapeutilise abi kiireloomulised meetmed. Meditsiinilised ja evakuatsioonimeetmed on kõige olulisemad komponent meditsiiniline tugi vägede lahingutegevused.

MEDITSIINILINE DOKUMENTATSIOON on dokumentide kogum - meditsiinistatistilise teabe kandjad üksikisikute, erinevate elanikkonnarühmade tervisliku seisundi, arstiabi mahu, sisu ja kvaliteedi ning raviasutuste tegevuse kohta; NSV Liidus M. d. on kohustuslik, ühtne ja ühtne, kasutatakse tervise juhtimiseks ja elanikkonna tervist kaitsvate tegevuste korraldamise planeerimiseks.

Dokumentatsiooni täitmise eesmärgid: 1. Statistilise arvestuse pidamine, mille alusel toimub planeerimine, prognoosimine ja tervishoid 2. Meditsiinilise diagnostika protsessi kajastamine, mille patsient läbib, et oleks võimalik jälgida ravi dünaamikat. protsessi, analüüsige seda ja tehke kohandusi. 3. Õdede ja arstide vahelise järjepidevuse tagamine. 4. Kontroll materjali sisu ja kasutamise üle tehnilisi vahendeid, mida kasutatakse tervishoiuasutustes 5. Meditsiinitöötajate tehtud tööde ja tööaja arvestus. 6. Teadusliku ja pedagoogilise töö elluviimine

MEDITSIINILISE DOKUMENTATSIOONI PÕHIRÜHMAD: vastavalt otstarbele I. Raamatupidamis- ja tegevusstatistika dokumentatsioon, mis on esmased raamatupidamisdokumendid, mis kajastavad raviasutuste igapäevatöö üksikuid elemente, aitavad seda tööd korraldada ja mida kasutatakse aruandlusliku meditsiinilise dokumentatsiooni koostamisel. Esimene rühm on ette nähtud patsiendi seisundi jälgimise tulemuste registreerimiseks tema raviperioodi ning meditsiiniliste ja diagnostiliste vastuvõttude ajal. Teine rühm. Selle rühma dokumendid sisaldavad põhiteavet haigete kohta ja on operatiivseks signaaliks vajalike sanitaar-, ennetus- ja ravimeetmete rakendamiseks. Kolmas dokumentide rühm kajastab peamiselt meditsiinitöötajate töö mahtu. II. Aruandlusdokumentatsioon on dokumentatsioon, mis on statistiline koonddokument, mis sisaldab teavet raviasutuste seisundi ja tegevuse kohta teatud aja jooksul.

ARSTIDOKUMENTATSIOONI PÕHIRÜHMAD: pöördumise kohas I. Ambulatoorse-polikliinikuteenuse dokumentatsioon II. Haigla dokumentatsioon 1. Vastuvõtuosakonna dokumentatsioon 2. Arstiosakonna dokumentatsioon Ø Õe ametikoha dokumentatsioon Ø Dokumentatsioon ravituba

Ambulatoorse patsiendi RASTIKAARDI VORM № 25 Ambulatoorse patsiendi haiguslugu hoitakse polikliiniku või polikliiniku registris. Kaardi passiosa täidab õde, ülejäänu täidab arst. See kuvab kogu meditsiinilise diagnostika protsessi, mille patsient läbib. Tervisekaart on ambulatoorsel või kodusel ravil viibiva patsiendi peamine esmane meditsiinidokument, mis täidetakse kõigi patsientide kohta esmakordsel arstiabi taotlemisel selles raviasutuses.

Vorm nr 027 / y AMBLAATORIAKARDI VÄLJAvõte Väljavõte täidetakse ambulatoorsetes kliinikutes patsiendi statsionaarsele ravile suunamisel ja iga profiiliga haiglates patsiendi väljakirjutamisel või surma korral. Teenib polikliiniku ja statsionaarsete asutuste vastastikust teavitamist diagnoosist, haiguse kulgemisest, patsiendi seisundist suunamisel (väljakirjutamisel), uuringute ja ravi, meditsiiniliste (töö)soovituste ja ravitulemuste kohta.

STATISTIKAKAART vorm nr 25 Täidab arst või õde arsti järelevalve all; pärast täitmist viib ta selle meditsiinistatistika kabinetti. Selle dokumendi alusel koostatakse aktid, arvutatakse haigestumus ja kliinikus viibimine.

Voucher nr 25 ARSTI JUURDE Pöördumiseks Ø Voucherid väljastab õde kogu vastuvõtu ajaks nädalaks. Ø Kasutatakse patsientide voolu reguleerimiseks arsti juurde ja patsiendile arstikülastuse kuupäeva, ruumi numbri ja kellaaja meeldetuletamiseks.

Vorm nr 30 y-4 DISPENSARI VAATLUSKAART Sisestage saidil olevad patsiendid, et registreerida ja kuvada kliinilise läbivaatuse protsess. Kaart on ennetusosakonnas või piirkonnaarsti kabinetis.

SANITAAR- JA SPA KAART vorm nr 25 Koostab arst või õde arsti järelevalve all; kuvab patsiendi tervisliku seisundi sanatooriumisse suunamise hetkel.

LEHT JA VIIDE vorm nr AJUTISE PUUDUSE KOHTA Täidab arst patsiendi haiguse tõttu töölt ja õppetööst vabastamiseks. Tunnistus väljastatakse õpilastele ja haigusleht- töötav.

KONSULTATSIOONI JUHISED NÄGU KÜLG TAGA PÜLG Täidab suunav arst Täidab arst-konsultant Vorm nr 028 / a.

Vorm nr 25 PROTSEDUURIRUUMI SAADAMINE Täidab õde, et teavitada protseduuriõde, millist ravimit patsiendile manustada, manustamisviisist, annustest jms. NB! Kui patsiendil on vaja kiiresti süstida, siis kirjutatakse suunale: Cito! - Kiiresti! või Citissimo! - kui viivitus on ohtlik patsiendi elule ja on vajalik viivitamatu sekkumine,.

Vorm 25 TESTI VIITED Täidab õde laboratooriumi teavitamiseks, mis bioloogiline materjal suunatud ning mis on uurimistöö eesmärk ja kuhu tulemus suunata.

"JUHISTE REGISTREERIMINE LABORITORI. KONSULTATSIOONIKS, PROTSEDUURIKS "1. 2. 3. 4. Toimingute järjekord Täpsustage patsiendile määratud uuringud patsiendi ambulatoorsest kaardist (statsionaari haiguslugu, patsiendi retseptileht). Väljastada saatekiri, märkides: patsiendi täisnimi, vanus; küsitluse eesmärk; suunava raviasutuse nimi; osakond, palati number (patsiendi aadress ja ravikoha number, kui uuring toimub polikliinikus); protseduuri määranud arsti nimi; diagnoosimine; ametisse nimetamise kuupäev. Vajadusel märkida kogumise aeg ja materjali kogus. Pange oma allkiri.

TÖÖRAAMATUPIDAMISPÄEVIK Vorm nr 039 -1 / a MEDITSIINILINE PERSONAL Võimaldab arvestada töömahuga ja pidada arvestust õe tööaja üle. Õde lõpetada. Säilitatud statistikaametis.

PATSIENTIDE VASTUVÕTU LOKI vorm nr 001 / a NING HOSITALISEERIMISEST KEELDUMISEST v Teenib haiglasse sattunud patsientide registreerimiseks; v Juhib vastuvõtuõde. v NB! Kui patsiendi hospitaliseerimisest keeldutakse, tuleb näidata keeldumise põhjus ja Võetud meetmed(sai ambulatoorset abi, suunati teise haiglasse). Keeldumise põhjused võivad olla: Ø patsiendi haiglaravist keeldumine; Ø saatva asutuse diagnostiline viga; Ø haiglaravi näidustuste puudumine pärast kvalifitseeritud abi osutamist.

PATSATEGIA PATSIENDI ARSTIKAART Sünnitage iga haiglasse sattunud patsient. See on ette nähtud patsiendi läbiva meditsiinilise diagnostika protsessi registreerimiseks. Õde täidab haigusloost ainult passi osa. Vorm nr 003 / a

HAIGLAST VÄLJUMISE STATISTIKAKAART Kaart on statistiline dokument, mis sisaldab andmeid haiglast lahkunud (väljakirjutatud, surnud) patsiendi kohta. See vormistatakse statsionaarse patsiendi haiguskaardi alusel. Kaardi passiosa täidab vastuvõtuosakonna õde, teised veerud - arst. Vorm nr 066 / a

Vorm nr 066 / y HAIGAST VÄLJÄKMISE STATISTIKAKAART Vastuvõtuosakonna õde täidab järgmised veerud: Raviasutuse nimi. Patsiendi passiandmed: täisnimi, sugu, sünniaeg (aasta, kuu, päev), aadress alaline koht elukoht. patsient on linna või küla elanik; kes saadeti raviasutusse; milline osakond; voodiprofiil; toimetatakse haiglasse erakorraliste näidustuste saamiseks või mitte; mitu tundi pärast haigestumist (vigastust) haiglasse sattumist; haiglasse sattumise kuupäev (aasta, kuu, päev, tund, minutid).

NAKKUVÕIGUSE HÄDATEade Vorm nr 58 a ... Täidab õde või arst peatäide või nakkushaiguse, toidumürgituse tuvastamisel. Need saadetakse hiljemalt 12 tunni jooksul alates diagnoosimise hetkest patsiendi avastamiskohta SES-i, et haiguspuhangu korral rakendada sanitaar- ja epidemioloogilisi meetmeid. Samuti on vaja SES-i teavitada telefoni teel ja märkida see teatisesse.

PEDIKULOOSI KONTROLLI PÄEVIK Täidab erakorralise meditsiini osakonna õde, kui vastuvõetud patsiendil avastatakse peatäid. Peatäide avastamisel kantakse haiguse ajaloole tähis P (+); kui peatäid ei tuvastata - P () Patsiente uuritakse peatäide suhtes 1 kord 7 päeva jooksul.

MEDITSIINIOSAKONDA TULEVATE PATSIENTIDE REGISTREERIMISE PALEVIK Peab valveõe; täidetakse patsiendi meditsiiniosakonda sisenemisel.

Vorm nr 004 / a TEMPERATUURILEHT See on operatiivdokument, mis on mõeldud patsiendi seisundit iseloomustavate põhiandmete (pulss, vererõhk, NPV, temperatuur, veetasakaal, kehakaal, füsioloogilised funktsioonid) graafiliseks esitamiseks. Iga päev valveõe juhtimisel.

OSUNÕUDED Koostab osakonna õde valveõe koostatud ametikoha osa alusel. Taotlus esitatakse toitlustusüksusele. Osakonnajuhataja kinnitab porcionnikule.

ARSTI VASTUVÕTTIDE PÄEVIK Palatiõde võtab igapäevaselt arsti vastuvõttudest proovi. Kõik konkreetse patsiendi vastuvõtud kirjutatakse välja eraldi ajakirjas (instrumentaal- ja laboriuuringud, konsultatsioonid jne).

RAVINÕUDED Iga päev valib valveõde retseptide loetelust välja arsti retseptid. Siis ta kontrollib ravimid oma ametikohal ja vajadusel kirjutab õele vene keeles päringu ravimite kohta, mis tuleb apteeki tellida.

KOKKUVÕTE PATSIENTIDE LIIKUMISEST Koostab iga päev hommikul valveõde; peegeldab patsientide liikumist osakonnas. Märgib nende koguarvu, samuti töölt vabastatute, äsja vastuvõetute, surnute, teistest osakondadest või teistesse osakondadesse üleviinute arvu.

NARKOOTILINE RAAMATUPIDAMISE AJAKIRJA JA VÕIMSATE ARVIKUTE VORM № 25 Ajakiri peab olema õmmeldud, nummerdatud ja kinnitatud haigla pitsati ja peaarsti allkirjaga. Arvesse võetakse iga tablett või ravimi süstimine ülejäänud osa kohustusliku näidustusega.

Piirkonnaarst peab oma töös kasutama ainult Tervishoiuministeeriumi korraldustega kinnitatud vorme: 04.10.80 nr 1030 "Tervishoiuasutuste esmase meditsiinilise dokumentatsiooni vormide kinnitamise kohta", nr 255 22.11. .04, "Esmase andmise korra kohta tervishoid kodanikud, kellel on õigus saada sotsiaalteenuste komplekti " jne. Tellimused sisaldavad blankette esmane dokumentatsioon, nende täitmise reeglid ja säilitusajad sisse raviasutus... Terapeudid peaksid oma töös kasutama järgmisi vorme:

Kogu olukorra paremaks kontrollimiseks objektil, sihipäraseks töö planeerimiseks täidab piirkonnaarst meditsiinipass (terapeutiline) koht(Vorm 030-П / у), kinnitatud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 7. detsembri 2005. aasta korraldusega nr 765 (lisa nr 2).

Passis tuleks esile tõsta järgmised jaotised:

1. Meditsiiniteraapia valdkonna omadused:

• rahvaarv;
• asendiplaan, kus on märgitud majade korruste arv, korterite arv, koolide, koolieelsete lasteasutuste asukoht;
• ettevõtete ja asutuste loetelu koos töötajate arvuga (nimekirjad uuendatakse igal aastal, kinnitatakse ettevõtete administratsiooni poolt).

1. Lisatud populatsiooni omadused:

• elanikkonna vanuseline ja sooline koosseis;
• tööealine elanikkond (mehed, naised);
• üle 60-aastane elanikkond (mehed, naised);
• töötav elanikkond (mehed, naised);
• mittetöötav elanikkond (mehed, naised);
• pensionärid (mehed, naised);
• tööohuga inimeste arv (mehed, naised);
• riskirühmadesse kuuluvate isikute ja alkoholi, suitsetamise, narkootikumide kuritarvitajate (mehed, naised) arv;
• nimekiri isikutest, kes põevad sotsiaalselt olulisi haigusi (tuberkuloos, suhkurtõbi, kasvajad, südame-veresoonkonna haigused ja luu- ja lihaskonna kahjustused).

1. Seotud elanikkonna tervislik seisund ja ravitulemused:

• elanikkonna vanuseline koosseis, kelleks on töövõimelised ja puudega mehed ja naised;
• dispanseri rühm (vanuse- ja sootunnused, liikumine "D" rühm, vajalik meditsiini- ja huvitegevuse läbiviimiseks ja nende vastuvõtt (ambulatuurne, statsionaarne ravi, HTMP, ravi päevahaiglas, sanatoorse ravi);
• läbiviidud tegevuste arv: vaktsineerimised, analüüsid, uuringud, protseduurid, konsultatsioonid;
• lahkumisel vältimatut arstiabi saanud inimeste arv (inimesed), sh haiglasse saadetud;
• juurdepääs puudele (kokku, aruandeaastal);
• surmajuhtumite arv (kokku, sealhulgas kodus).

Kohalik perearst on kohustatud korrektselt vormistama meditsiinilise dokumentatsiooni. Oluline dokument on an meditsiiniline kaart ambulatoorne(vorm nr 025 / y), mida säilitatakse vastavalt Statsionaarse ja ambulatoorse patsiendi haigusloo standardile, mis on kinnitatud Baikali-taguse territooriumi tervishoiuministeeriumi korraldusega nr 155 02.03. 2009. Uuringu tulemused, andmed määratud ravi ja uuringu kohta kantakse haiguslugu. Diagnoos peaks vastama kaebustele, objektiivsetele uuringuandmetele, anamneesile. Diagnoosi koostamine toimub vastavalt aktsepteeritud klassifikatsioonile, näidates ära kliinilise variandi, käigu raskusastme, faasi, funktsionaalsed häired ja tüsistused. Diagnoosimisel on vaja välja tuua peamised, konkureerivad ja kaasnevad haigused.

Meditsiinidokumentatsiooni kantakse andmed patsiendi teadlikkuse ning tema allkirjaga kinnitatud nõusoleku kohta uuringuks ja raviks.

Haigused krüpteerib arst vastavalt RHK 10-le. Iga avastatud haiguse kohta täidab õde arstilehe alusel statistilise kupongi. Kui haigus avastatakse esmakordselt, tehakse diagnoos "+" märgiga. Kui esineb krooniline haigus, mille puhul patsienti eelnevalt jälgiti, täidetakse statistiline kupong kord aastas märgiga "-".

Statistilised kupongid(vorm 025-2 / a) kasutatakse kõigi haigusjuhtude registreerimiseks, nende esinemise järgi koostatakse raamatupidamise vorm nr 071 / a. "Koondne haiguslugu", mille tulemuste järgi arvutatakse haigestumuse ja üldhaigestumuse näitajad igas kohas, osakonnas ja polikliinikus. Vorm koostatakse kord kvartalis.

Kupong arsti vastuvõtule(vorm 025-4 / a) on mõeldud patsientide ühtlaseks jaotamiseks ja joonistamiseks arstivisiidi protokollid(vorm nr 039-y), mis kajastab vastuvõtul töötamise ja kõnede aega, vastuvõetud patsientide arvu ja muid tööliike. Ankeedi võib täita arst või tsentraalselt. Igakuiselt arvutatakse vormi nr 039-u andmete alusel koormusnäitajad registratuuris, kodus, ennetavas läbivaatuses, ringkonnas ja tegevuses (aktiivsete kõnede protsent).

Raamatupidamise esmast meditsiinilist dokumentatsiooni saab liigitada sõltuvalt tüübist meditsiiniline organisatsioon milles seda kasutatakse:

· Haiglates kasutatav meditsiiniline dokumentatsioon (statsionaari haiguslugu, sünnilugu, vastsündinu arengulugu, patsientide vastuvõtmise ja hospitaliseerimisest keeldumise register jne);

· polikliinikutes (polikliinikus) kasutatavad haiguslood (ambulantsi haiguslehed, lapse haiguslehed jne);

Kohtuarstliku ekspertiisi asutustes kasutatav meditsiiniline dokumentatsioon (ekspertiisiarvamus, kohtuekspertiisi akt - arstlik läbivaatus ja jne);

· Hambaravikliinikutes kasutatav meditsiiniline dokumentatsioon (hambapatsiendi meditsiinikaart vms);

· Meditsiiniline dokumentatsioon, mida kasutatakse kunstliku viljastamise meetoditel teenuseid osutavates kliinikutes (individuaalne spermadoonori kaart, individuaalne munarakudoonori kaart, kunstliku viljastamise päevik jne).

Mõnede haiguslugude vormide loetelu koos selle jagamisega rühmadesse sõltuvalt funktsionaalsest eesmärgist ja rakendusest meditsiiniasutuse tüübi järgi

1. Haiglates kasutatavad haiguslood

Patsientide vastuvõtmise ja haiglaravist keeldumiste register (registreerimisvorm 001 / a)

Päevikut kasutatakse haiglasse sattunud patsientide registreerimiseks. Päeviku sissekanded võimaldavad arendada andmeid vastuvõetud patsientide, haiglaravist keeldumise sageduse ja põhjuste kohta. Päevikut peetakse haigla vastuvõtuosakonnas, üks kogu haigla kohta.

Iga haiglaravi taotlenud patsient registreeritakse logisse, olenemata sellest, kas ta on haiglasse paigutatud või keeldutakse haiglaravist.

Statsionaari ravikaart (registreerimisvorm 003 / a)

Statsionaarse haige haiguslugu on statsionaarse patsiendi peamine meditsiiniline dokument, mis vormistatakse iga statsionaari vastuvõetud patsiendi kohta. Seda viivad läbi kõik haiglad, ambulatooriumid, ülikoolide ja uurimisinstituutide kliinikud, aga ka sanatooriumid.

Kaardil on kogu vajalik teave, mis iseloomustab patsiendi seisundit kogu haiglas viibimise ajal, tema ravikorraldust, objektiivseid uuringuandmeid ja retsepte. Statsionaarse haige haigusloo andmed võimaldavad kontrollida raviprotsessi korralduse õigsust ning neid kasutatakse osakondade asutuste (kohus, prokuratuur, ekspertiis jne) nõudmisel teatmematerjali väljastamiseks.

Temperatuuritabel (arvestusvorm 004 / a.)

Temperatuuritabel on operatiivne dokument, mis võimaldab graafiliselt kuvada patsiendi tervist iseloomustavaid põhiandmeid.

Iga päev kirjutab raviarst haigla patsiendi kaardile (sünnilugu, vastsündinu arengulugu) andmed patsiendi seisundi kohta (sünnitaja, sünnitanud naine, vastsündinu), palatiõde edastab andmed temperatuuri, pulsi, hingamise kohta, jne. temperatuurilehele ja joonistab nende näitajate kõverad.

Haiglast lahkunute statistiline kaart (registreerimisvorm 066 / a)

«Haiglast ööpäevaringsele viibimisele, päevahaiglast haiglasse, päevahaiglasse polikliiniku päevahaiglasse, kodusesse haiglasse lahkunu statistiline kaart» (edaspidi väljalangenud kaart ) on statistiline kirje, mis sisaldab andmeid haiglast (päevahaiglast) lahkunud patsiendi kohta. Täidetakse kõigi haiglast (päevahaiglast) lahkunute kohta, kaasa arvatud sünnitusjärgsed naised. Samuti täidetakse see pensionile jäänud vastsündinute kohta, kes on sündinud haigena või haigena haiglas.

Patsientide liikumise ja haigla voodifondi registreerimise leht (registreerimisvorm 007 / a)

Raamatupidamise vorm N 007 / y-02 on esmane raamatupidamisdokument, mille alusel peetakse igapäevast arvestust patsientide liikumise ja voodite kasutamise kohta osakonnas, haiglas. See registreerimisvorm võimaldab jälgida muutusi voodimahus ja patsientide liikumises. Lisaks annab see võimaluse reguleerida patsientide haiglasse vastuvõtmist, kuna vormi N 007 / y veerud 20 ja 21 näitavad vabade kohtade olemasolu.

Patsientide liikumise ja voodiressursside registreerimise leht täidetakse igas haigla osana eraldatud osakonnas vastavalt kalkulatsioonile ja tellimustele. vanemorgan tervise juhtimine.

Transfusioonikandjate vereülekanderegister (registreerimisvorm 009 / a)

2. Meditsiinilised andmed polikliinikutes (polikliinikud)

Ambulatoorne meditsiinikaart (registreerimisvorm 025 / u-87)

Ambulatoorne ravikaart "(edaspidi kaart) on ambulatoorsel või kodusel ravil oleva patsiendi peamine esmane meditsiiniline dokument, mis täidetakse kõigi patsientide kohta esmakordsel sellesse raviasutusse arstiabi pöördumisel.

Kliinikumi iga patsiendi kohta säilitatakse üks haiguskaart, olenemata sellest, kas teda ravib üks või mitu arsti.

Kaarte hoitakse kõigis ambulatoorset vastuvõttu läbi viivates asutustes, üld- ja eri-, linna- ja maapiirkondades, sh feldsher-sünnituspunktides (edaspidi - FAP), meditsiini- ja parameedikute tervisekeskustes, kaardid on registris linnaosa põhimõttel, Abikõlblike kodanike kaardid sotsiaalteenuste komplekti jaoks on tähistatud tähega "L".

Ambulatoorse vaatluse kontrollkaart (registreerimisvorm 030 / a.)

«Ambulatoorse vaatluse kontrollkaarti» (edaspidi nimetatud kaart) täidavad kõik ambulatoorsed ja polikliinikuasutused, välja arvatud spetsialiseeritud (tuberkuloosivastased, onkoloogilised, neuropsühhiaatrilised ja narkoloogilised) asutused, kellele on kinnitatud spetsiaalsed dispanseri vaatluskaardid. Dermatoveneroloogiaasutustes täidetakse kaarte ainult dispanseri järelevalve all olevatele nahahaiguste ja trihhomonoosihaigetele (sugu- ja seenhaigustega patsientidel neid vorme ei täideta); onkoloogilistes - vähieelsete haigustega patsientidel.

Kaart täidetakse kõigi haiguste osas ambulatoorsele vaatlusele võetud patsientide kohta. Sotsiaalteenuste komplekti saamise õigust omava kodaniku kaart on tähistatud tähega "L". Kaardi paremas ülanurgas on märgitud haiguse diagnoos, märgitud on diagnoosimise kuupäev, kood on Rahvusvaheline klassifikatsioon haigused (edaspidi - RHK) ja selle avastamise viis: ravile pöördumisel märgitakse ennetava läbivaatuse käigus kaasnevad haigused. Sinna pannakse ka soodustuse kood.

Kupong arsti vastuvõtule (registreerimisvorm 025-4 / u-88)

"Ambulatoorne kupong" (edaspidi - kupong) täidetakse iga patsiendi soovil kõigis ambulatoorseid vastuvõtte läbiviivates ravi- ja profülaktilistes asutustes (osakondades). Sotsiaalteenuste komplekti saamiseks õigustatud kodanike kupong on tähistatud tähega "L". Andmed patsiendi, arsti töö ja keskmise kohta meditsiinipersonal, haigus, vigastus, ambulatooriumi registreerimine, ajutise puude juhtum, soodusretsept.

3. Haiglates ja kliinikutes (polikliinikutes) kasutatavad haiguslood

Suunamine konsultatsiooni- ja abibüroodesse (registreerimisvorm 028 / a)

«Saatekirja haiglaravile, taastusravile, uuringule, konsultatsioonile» (edaspidi saatekiri) väljastab patsiente jälgiv või vastuvõttev raviasutus.

Ülemises vasakus nurgas on märgitud raviasutuse täisnimi, aadress või asutuse tempel, millele on märgitud asutuse kood vastavalt OGRN-ile.

Väljavõte ambulatoorse, statsionaarse patsiendi haigusloost (registreerimisvorm 027 / a)

Hädateade nakkushaiguse, toidu, ägeda töömürgituse, ebatavalise reaktsiooni vaktsineerimisele (registreerimisvorm 058 / a)

Nakkushaiguste register (registreerimisvorm 060 / a)

Ajutise puude tunnistus joobeseisundi või joobeseisundiga seotud tegude, samuti alkoholimürgituse korral (arvestusvorm 094 / a)

Õpilaste, kutsekoolide õpilaste ajutise puude tõend haiguste kohta, koolis käiva lapse karantiin, lastetõend eelkool(Raamatupidamisvorm 095 / a)

Saatekiri AIDSi ELISA vereanalüüsiks (registreerimisvorm 264 / y-88)

Viide vereuuringule AIDS-i suhtes immunobloti reaktsioonis (registreerimisvorm 265 / y-88)

Samuti on olemas muu raamatupidamisdokumentatsioon, mida kasutatakse kiirabijaamades, meditsiinilennunduses, kohtuarstliku ekspertiisi asutustes, meditsiiniasutuse koosseisu kuuluvates laborites.

Tervishoiusüsteemis kasutatakse enamasti haiguslugusid, kuid hulk dokumente on mõeldud kasutamiseks ka väljaspool seda. Nende hulka kuuluvad näiteks "Arstiabi surmatõend" (vorm nr 106-1 / y), "Arstlik sünnitunnistus" (vorm nr 103 / y), "Töövõimetusleht", mis on sünni- ja surmajuhtumite perekonnaseisuametis registreerimise, samuti kõigi ajutise puudega haigestumise juhtumite registreerimise alus.

Raamatupidamise esmast dokumentatsiooni kasutatakse aruannete koostamiseks, millel on ametlikud vormid ja seerianumbrid. Aruannete vormid Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 30. detsembri 2002. aasta korraldusega nr 413. "Arvepidamise ja meditsiinilise dokumentatsiooni aruandluse kinnitamise kohta." Töös haiguslugudega on oluline roll parameedikutel, kelle hulgas on eriline koht meditsiinistatistikutel, kes kuuluvad kõigi meditsiini- ja ennetusasutuste personali.