Esmaste meditsiiniliste dokumentide raamatupidamisvormid on mõeldud. Meditsiinilised dokumendid erakliinikus: ülevaade peamistest õiguslikest aspektidest
Kliinikus on mitmeid raamatupidamis- ja operatiivseid meditsiinilisi andmeid. Selle ametisse nimetamine on abistamine polükliiniliste tööde töös, struktuuriüksuste ja spetsialistide tegevuse üksikute elementide registreerimine, elanikkonna tervise kirjeldus. Nende dokumentide kasutamine operatiivses töös ja analüüsis võimaldab meil tuvastada puudusi ja teha teadlikke otsuseid institutsioonide juhtimise kohta. Täiskasvanute polükliinilise peamise dokumendi peamine dokument on "ambulatoorse patsiendi meditsiinikaart", mis peegeldab patsiendi tervislikku seisundit ja täita kõik esimest korda selles valdkonnas (f. Nr 025 / y, Tellimus nr 1338 Detsember 31, 1997). Meditsiinikaart on kogu teabe allikas patsientide tervisliku seisundi kohta, mida kasutavad individuaalsete kontraktsioonide teenuse korraldamise põhjalikku arengut.
Oluline operatiiv- ja statistiline dokument arsti töös on "doseeriva vaatluse kontrollkaart" (f. 030 / y), mis on ette nähtud elanikkonna osade süstemaatilise jälgimise jälgimiseks patsientide välimusest, \\ t Meditsiiniliste ja ennetavate meetmete ja nende tulemuste arvestust, mis moodustavad haiguste puuetega inimeste arvestus. Sama kaardi, raamatupidamise ja jälgimise meditsiiniliste uuringute isikute suhtes kohaldatakse kohustusliku perioodilise tervisekontrolli (töötajad kahjulikud tooted, Toiduainetöötajad, lasteasutused jne). Control-kaart kõigis kliiniku kappides on sama, välja arvatud nakkuslik (F. NO.030 / A) ja psühhoneuroloogiline (F. NO.030-tarkvara). D-kaardid salvestatakse arsti kontoris spetsiaalse kaardifaili. Nende paigutuste põhjal võib olla soovitatud külastuste või haiguse põhimõte. Spetsiaalsed arstid viivad kaarte ainult otseselt täheldatud patsientidel ja kere terapeutidel - patsientidel, kes on otseselt jälginud, samuti teiste arstide puhul täheldatud patsientidel, kuid elavad oma saidil (spetsiaalne kaardi fail). Kaartide töötlemise põhjal analüüsitakse seda D-tööd kohapeal ja perioodiliste kontrollide tulemuste analüüs. Kaart on dispensariseerimise protsessi korraldamisel väga oluline.
Üks olulisemaid elemente kliiniku normaalse aktiivsuse korraldamisel on külastuste voolu reguleerimine ja lihtsustamine. See aitab mitmeid operatiivse raamatupidamisdokumente. "Talon vastuvõtmiseks arstile" (f. 025-4 / Y) väljastab ettevõtja igaüks, mille eesmärk on kohtumine arstile. Kupongi eesmärk on reguleerida vastuvõttu, järjekorra järjekorra täitmist. Pärast vastuvõtu lõppu loobuvad kupongid registrist või statistikabüroost patsientide vastuvõtmise kontrollimiseks ja arsti päeviku keskse täitmise kontrollimiseks (F. 0039 / Y). See valik on eelistatavam, sest Mitte ainult vabastab arsti vajadust viia läbi raamatupidamise töö, kuid ka raamatupidamise kontrollitud, võimaldab juhtimise kliiniku kasutada igal ajal teavet arstide koormuse ja kohaloleku polükliini oma operatiivses töös. Kupongide kontsentratsioon Statistikaametis hõlbustab juhtimisauditite meditsiinikaarte valikut. Andmed kodus serveeritavate patsientide arvu kohta, statistika kabineti saab iga päev registrist ja siseneb asjakohastesse päevikutesse. Detsentraliseeritud raamatupidamise ajal viiakse päevik läbi iga kliiniku arsti poolt. Päevik nõuab igapäevast teavet aktsepteeritavate patsientide arvu kohta või külastada arsti, kellel on profülaktiline eesmärk, kaasa arvatud andmed saidil elavate andmete kohta, eraldatakse ka teave kodus kasutatavate patsientide arvule.
"^ House arstide raamatute raamat" (F.N. 031 / Y) aitab kaasa töökorralduse koduabi korraldamisele, lihtsustada registri tööd ja teenib kontrolli selle osa polükliini. Raamat juhib registripidaja poolt ja arst teeb diagnoosi rekordi. Raamatu kohaselt on võimalik saada andmeid külastuste mahu kohta, haiguste struktuuri, külastuste jaotust aja ja arstide, arstide koormusega. See võimaldab sellist abi eesmärgipäraselt hallata.
Vastuvõtu ja spetsialiseeritud abi korraldamiseks on absoluutselt vajalik andmed haiguste kohta, millega elanikkond viitab sellele kliinikule. Polükliinilise statistilise raamatupidamise dokumendi põhiomadus on statistiline pilet lõpliku (rafineeritud) diagnoosi registreerimiseks "(ft325-2 / y). Ägedad haigused on registreeritud iga uue esinemise, krooniliste haigustega - ainult siis, kui esimene apellatsioonkaebus jooksval aastal. Patsiendis leitud haigused esmakordselt elus on tähistatud statistiliste kupongidega "+", muudel juhtudel - märk "-". Kupong on täis kõikide haiguste ja vigastustega, lisaks ägedatele nakkushaigustele kõigis ambulatoorsetes polükliinilistes institutsioonides (va psühho-neuroloogiline, onkoloogiline ja tuberkuloos) linnades ja maapiirkondades. Kupongi saab täita detsentraliseeritud (m / s vastuvõtul) või tsentraalselt. Diagnoosimise ja kruntide kupongide paigutus võimaldab iseloomustada haigusi taotletavate isikute koostist. Kõik kupongid annavad iga päev polükliini statistika osakonda, kus nad on krüpteeritud ja rühmitatud vastavalt ICD-le - 10. Talonons mängib olulist rolli operatiivjuhtimises D-vaatluse all kannatavate patsientide katmise üle ja statistika koostamisel Haiguse raamatupidamise aruanne. Mõnede nosoloogiate kohaselt on võimalik saada esinemissagedusi. F. nr 025-2 / U ja F. saadud andmete võrdlemine nr 039 / y võib anda teatud järeldusi, mille eesmärk on parandada patsientide hooldamist ja arstide töö korraldamist.
"Konsolideeritud raamatupidamisaruanne haiguste puhul, mille suhtes kohaldatakse disonseerimisvaatlus" (F.N. 71 / Y), koostatakse üks kord kvartalis statistiliste büroode töötajatele ja puudutab peamiselt kroonilisi haigusi.
Organisatsiooni ja läbiviimise sihipäraseid meditsiinilise uurimise, "nimekirja isikute perioodilise meditsiinilise läbivaatuse" (F.N. 078 / Y) mängib teatud rolli.
Selliste haiguste tuvastamisel nagu kütusekomplektid, pahaloomulised kasvajad, suguhaigused, vaimsed häired on valmistatud spetsiaalsetest teadest: "Patsiendi teade esmakordselt aktiivse tuberkuloosi, suguhaiguse, trikookia, mikrokoori, mikrokoori, mikrokoorituse diagnoosi elus. FAVUS, SCABIES, TRACHORS, vaimne haigus "(f. №089 / Y) ja" teade patsiendi kohta esimest korda pahaloomulise kasvaja diagnoosi elus "(FN 090 / Y), mis saadetakse a 3-päevane tähtaeg asjaomastes väljaannetes patsiendi elukohas.
Akuutselt ette nähtud haiguse tuvastamisel "hädaolukordade nakkushaiguse, toidu, ägeda professionaalse mürgistus, ebatavaline reaktsioon vaktsineerimisele" (F. nr 058 / Y) ja saadetakse 12 tunni jooksul CGSANile. Raamatupidamiste raamatupidamise ja kontrollimise kohta teadete liikumise jälgimiseks, epidemougingi jälgimine riigi-Poidzori kliinikus ja riikides on spetsiaalsed "Registreerimisajakirjad nakkushaigused"(F. nr 060 / y), kus kõik saadetud ja vastuvõetud teated salvestatakse. Seda kasutatakse nakkushaiguste igakuise aruande koostamiseks.
Ajutise puude esinemissageduse analüüsimiseks (VTÜ), organisatsiooni meditsiinilise ja nõuandeva uurimise ja kontrolli üle puude väljastamise lehed lehed kliinikus läbi "registreerimisraamatu väljastatud puude lehed" (F. №036 / Y), viib selle spetsiaalselt kinnitatud registri töötaja. Nende dokumentide kohaselt on võimalik hinnata juhtumi kestust erinevates kohtades, haiguste dünaamika, haigla väljastamise lehtede jaotus eriala järgi.
"Haiglaratsiooni raamat" (F. №034 / Y) on täidetud ka kliinikusse, mille põhjal on võimalik kontrollida haigla vastupidise teabe saamist ja teha kokkuvõtte haiglaravite koostisest ja Haiglaravi ojad.
Vastavalt Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi Tellimusele nr 60-le, 2002. aasta ambulatoorsetes polükliinilistes institutsioonides päevahaiglasse on käimas raamatupidamisvorm, "statistiline kaart, mis haiglast välja langes" ( F. №066 / Y).
Koos määratud, samuti on vaja nimetada selliseid dokumente "Talon suunas nõu abistamisruumidele (F. nr 028 / Y)," arstile esialgse registreerimise kaart (F. nr 040 / Y), "Ennetavate vaktsineerimise raamat" (F. №063 / Y), "Menetlus Magazine (F. №020 / Y)," Tegevuse ajakiri (F. 008 / Y) jne)
27. 1. Pervomaisky linnaosa halduse haridusministeeriumi amet (abi);
2. sünnitunnistuse koopia;
3. Meditsiinikaart lastel kaunistatud laste kliinikus elukohas; vaktsineerimise kaart
4. meditsiiniline sertifikaat lastearst, et laps on terve ja võib osaleda koolieelse institutsiooni.
5. ühe vanema passi fotokoopia (registreerimise aadress)
6. Peadipea taotlemine, leping (allkirjastatud koolieelses asutuses allkirjastatud)
28. Lapse koolis koostamiseks peate esitama järgmised dokumendid:
♦ sünnitunnistuse koopia (ümber kirjutada käsitsi ja tuua originaaliga);
♦ Lapse meditsiinikaart:
♦ pass (teie registreerimine on kontrollitud);
♦ Rakendus (taotlusvorm kuvatakse koolis).
sertifikaadi saamiseks lapse tervise seisundi kohta (vormid nr 1, ZDR / U-10) lapse koolis valmistamisel on vaja:
1. Pass või muu emaettevõtte isikut tõendav dokument (teine \u200b\u200bseaduslik esindaja).
2. Üldine analüüs veri.
3. Üldine uriini analüüs.
4. Veretesti glükoosi tasemele (kui puudub uuring 5-aastaselt).
5. Uurimise uurimine:
· Enterobioosi (viilude)
· CALA analüüs
6. Konsultatsioon
· Kõneterapeut (kui seda ei tehta 5-aastaselt)
Psühholoog (kui see ei kuluta 5-aastaselt)
7. Kontroll
· Doktor - neuroloog
· Arst - Ortopeda (kirurg)
· Arst - oftalmoloog
· Arst - otorinolaryngoloogi
· Arst - endokrinoloog
· Doktor - hambaarst
· Laste günekoloog (tüdrukud)
· Arst - lastearst (pärast kõiki uuringuid ja konsultatsioone -
lapse tervisliku seisundi tunnistuse jaoks).
Meditsiiniline dokumentatsioon - see on dokumentide kogum - mediocostaatiline teave tervisealase teabe kohta üksikisikud, erinevad rühmad elanikkond, arstiabi maht, sisu ja kvaliteet ning meditsiiniasutuste tegevus; NSVL MD-s. See on kohustuslik, ühtne ühtne, mida kasutatakse tervise juhtimiseks ja rahvatervise kaitse korraldamiseks.
Dokumentatsiooni rikke eesmärgid: 1. Statistilise raamatupidamise säilitamine, mille põhjal planeerimine, prognoosimine ja tervishoid. 2. Meditsiinilise diagnostikaprotsessi peegeldus, mis läbib patsiendi protsessi dünaamika jälgimiseks, teha oma analüüsi kohandused. 3. Keskmise järjepidevuse tagamine meditsiinitöötajad ja arstid. 4. Kontrolli sisu ja kasutamise rahaliselt tehnilised vahendidSeda kasutatakse LPU-s 5. Raamatupidamine teostatud töö ja tööaja meditsiinitöötajad. 6. Teadus- ja pedagoogilise töö rakendamine
Meditsiiniliste dokumentide põhirühmad: nende ette nähtud I. Raamatupidamis- ja operatiivstatistika dokumendid, mis on peamised raamatupidamisdokumendid, mis kajastavad meditsiiniasutuste igapäevase töö individuaalseid elemente, aidates selle töö korraldada ja kasutada meditsiiniliste dokumentide koostamiseks. Esimene rühm on mõeldud patsiendi seisundi jälgimise kohta selle ravi ja terapeutiliste diagnostiliste eesmärkide perioodil. Teine rühm. Selle rühma dokumendid sisaldavad põhiteavet langenud ja toimingu signaali jaoks vajaliku sanitaar-ennetava ja meditsiinilised sündmused. Kolmas dokumentide rühm kajastab peamiselt meditsiinitöötajate tehtud töö suurust. II. Aruandlusdokumentatsioon Käesolev dokument on konsolideeritud statistiline dokument, mis sisaldab teavet meditsiiniasutuste staatuse ja tegevuse kohta teatava aja jooksul.
Põhirühmad meditsiiniliste dokumentide: kohapeal I. Dokumentatsiooni ambulatoorse ja polükliinilise II. Haigla dokumentatsioon 1. Vastuvõtubüroo dokumentatsioon 2. Terapeutilise sektsiooni dokumentatsioon Ø Dokumentatsioon Medical Sister Ø dokumentatsioon Menetlusbüroo dokumentatsioon
Meditsiiniline kaardi vorm nr 25 ambulatoorne patsiendi meditsiinikaart Ambuletor Patsiendi poe polaarsel või ambulatoorne registri. Kaardi passi osa täidab õde, kõik muu on arst. See kuvab kogu diagnostikaprotsessi, mida patsient läbib. Meditsiinikaart on patsiendi peamine peamine peamine meditsiiniline dokument, ambulatoorse või kodus, ja täidetakse kõikidele esimese kaebusega patsientidele arstiabi Selles meditsiiniasutus.
Vormi nr 027 / Väljavõtte ambulatoorse kaardi väljavõttes täidetakse avaldus ambulatoorsetes polükliinilistes institutsioonides patsiendi suunas statsionaarse ravi ja kõigi profiilide haiglate haiglates või patsiendi surma korral. See toimib vastastikuse informatsiooni ambulatoorsetes polükliiniliste ja statsionaarsete institutsioonide kohta diagnoosi kohta, haiguse kulgu, patsiendi seisund (heakskiidu), läbi viidud uuringud ja ravi, terapeutilise (tööjõu) soovitusi ja tulemusi ravi.
Statistiline kupongi vorm number 25 täidab arsti või õde kontrolli all arsti; Pärast meditsiinilise statistika büroo täitmist. Selle dokumendi põhjal arvutatakse aruanded, arvutada esinemissagedus ja viidatakse kliinikule.
Vormi nr 25 kupongi vastuvõtul arstile Ø Kupongid heidab õde kogu nädala vastuvõtmise ajaks. Ø kasutati patsientide liikumise reguleerimiseks arstile ja meenutas patsiendi kuupäevadele, ruumide toad ja arsti külastamise aeg.
Vormi nr 30 U-4 kaarti vähendatakse igale patsiendile kohapeal, et registreerida ja kuvada väljastusprotsessi. Kaart asub ennetusosakonnas või linnaosa arsti kapis.
Sanitaar-kaardi vormi number 25 juhib arsti kontrolli all arsti või õde; Kuvab patsiendi tervisliku seisundi sanatooriumi suunas.
Ajutise puude lehel ja viide vorm täidab arsti vabastada patsiendi haiguse tõttu töölt ja uuringust. Sertifikaadi väljastab õpilasi ja haiguspuhkus - töötamine.
Juhised konsulteerimiseks Pöördpoole esiosa on täis arstiga, patsiendi juhend täidetakse üldise komponendi vormi nr 028 /
Vormi nr 25 Juhised Menetluse kontorisse täidab õde ette teate menetlusõde Millist ravimit tuleb patsiendile kasutusele võtta, manustamisviis, doosi jne. NB! Kui patsient peab süstima kiiresti, siis suunas nad kirjutavad: CITO! - Kiireloomuline! Või Citissimo! - Kui viivitus on patsiendi elu jaoks ohtlik ja nõuab kohe häireid.
Analüüside vorm nr 25 täidab õde, et teatada laborile, millele bioloogiline materjal on suunatud ja mis on uuringu eesmärk ja kus tulemus saata.
"Laboratooriumi suundade registreerimine. Konsulteerimiseks menetluste kohta "1. 2. 3. 3. Meetmete järjestus, et selgitada patsiendi ambulatoorse kaardi (patsiendi meditsiiniline rekord, patsiendi loovutamise leht) eksamipatsiendi poolt määratud. Asetage suund, mis näitab: F. I. O., patsiendi vanus; Uuringu eesmärk; Terapeutilise asutuse juhendi nimi; büroo, ruumi number (patsiendi aadress ja ala number, kui uuring toimub kliinikus); arsti perekonnanimi määratud menetlus; diagnoos; Kuupäeva sihtkoht. Vajadusel täpsustage tara ja materjali koguse aeg. Pange oma allkiri.
Töö raamatupidamisvormi number 039 -1 / keskmise meditsiinitöötajate arv võimaldab teil võtta arvesse töö suurust ja hoida õde tööaega. Täidab õde. Salvestatud statistikatolliasutuses.
Ajakiri Arvestades patsientide moodustamist Vorm Number 001 / Y ja haiglaravi ebaõnnestumised V pakub haiglasse sisenevate patsientide registreerimiseks; V juhib vastuvõtva asutuse meditsiinilist õde. V NB! Kui patsient on keelatud haiglaravi, põhjus keeldumise ja meetmed (Ambulatoorne abi andis, saadeti teisele haiglasse). Keeldumise põhjused võivad olla: Ø patsiendi ebaõnnestumine haiglaravi; Ø Diagnostiline viga saatis asutus; Ø Pärast kvalifitseeritud abi andmist puuduvad haiglaravi puudumine.
Statsionaarse patsiendi meditsiinikaart on määratud iga haigla sisenenud patsiendi jaoks. Mõeldud meditsiinilise diagnostikaprotsessi registreerimiseks, mis liigub patsiendile. Õde täidab ainult haiguse ajaloo passi osa. Vormi number 003 / u
Haigla väljakutse statistiline kaart on statistiline dokument, mis sisaldab infot haiglast välja langenud patsiendi kohta (tühjenenud, suri). Kompileeritakse haigla patsiendi meditsiinilise rekordi põhjal. Kaardi passiosa täidab vastuvõtukontori meditsiinilise õde, teised graafikud - arst. Vorm number 066 / y
Vormi nr 066 / STATISTIKA MAP Õe vastuvõtva osakonna meditsiiniosakonna vastuvõtte osakonna täidab haiglasse: meditsiiniasutuse nimi. Patsiendi pass üksikasjad: F. I. O., Paul, sünniaeg (aasta, kuu, number), alalise elukoha aadress. Linna või küla elanik on patsient; Kes saadetakse meditsiiniasutusse; mis eraldamine; Kupee profiil; haiglasse toimetatakse hädaolukorra tunnistuse või mitte; pärast seda, mitu tundi pärast haiguse (vigastuse) sisenes haiglasse; Haigla kättesaamise kuupäev (aasta, kuu, number, tund, minutid).
Erakorraline teade nakkushaiguse vormi nr 58 y ... täidab õde või arsti identifitseerides pedikuloosi või nakkushaiguse, toidumürgituse. Eraldage SE-sse patsiendi identifitseerimise kohale hiljemalt 12 tunni jooksul alates diagnoosi kuupäevast, et viia läbi sanitaar-epidemioloogilised meetmed fookuses. Samuti on vaja teavitada SES-i telefoni ja määrata see teate.
Ajakirjade ülevaatus pediikuloosi kohta täidab vastuvõtva osakonna õde pedikuloosi tuvastamisel vastuvõetud patsiendilt. Kui pedikuloos leidub haiguse ajaloost, tähistatakse neid p (+); Kui pedikuloosi ei tuvastatud - p () patsiendid kontrollivad Pediculoosi 1 korda 7 päeva jooksul.
Meditsiiniosakonnale sisenevate patsientide registreerimisjajakiri viib lükata õde; Täidab patsiendi sissepääsu meditsiiniasutusse.
Vorm number 004 / Temperatuurileht on operatiivdokument, mis pakub patsiendi seisundi (impulsi, vererõhku, tšaadi, tempo, veetasakaalu, kehakaalu, füsioloogiliste saadetiste tempo, vee tasakaalu, kehakaalu, füsioloogiliste saadetiste Juhib iga päev edasi lükata õde.
Osa nõue on osakonna vanem õde ametikoha osa alusel, mis on koostatud kliendi õde poolt. Nõue serveeritakse stseenidele. Pioneter kinnitab osakonna juht.
Meditsiiniliste kohtumiste ajakiri Ward Nurse igapäevane teeb arsti määramise. Kõik selle patsiendi sihtkohad vabastatakse eraldi ajakirjas (instrumentaal- ja laboratoorsed uuringud, konsultatsioonid jne).
NÕUDED NÕUDED PÄEVA PÄEVATE NURSE MAKSE TEHNIKA PROJEKTSIOONI MEETMETE KOHTUJUHENDITE KOHTA. Siis ta kontrollib kohalolekut ravimid Ta on postituses ja vajadusel kirjutab vanem õde vene õde vene ravimite jaoks, mis tuleb apteegis tellida.
Patsiendi liikumise kokkuvõte on hommikul igapäevane pärast õde; Peegeldab patsientide liikumist osakonnas. Nende arv nende arv, samuti välja antud väljastatud, äsja saadud surnud, tõlgitud teiste osakondade või muude filiaalide märgitakse.
Drug Accounting Accounting ja vormi nr 25 võimsaid tööriistad ajakiri on kindlasti välja lülitatud, nummerdatud ja kinnitanud haigla tempel ja peaarsti allkiri. Arvestades iga tableti või ravimi süstimist jäägi kohustusliku märgega.
Sisse Föderaalne seadus 11/21/2011 nr 323-FZ "Kodanike tervise põhitõdesid Venemaa Föderatsioon"Termin" meditsiiniline dokumentatsioon "on väga sageli leitud. Niisiis on Euroopa järelevalveasutus föderaalseaduse 2. osa artiklis 14 sätestatud föderaalne keha täitevvõimTöötajate väljatöötamise ja rakendamise funktsioonide täitmine avalik poliitika ja regulatiivne Õigusnorm Tervishoiusektoris, tüübikinnituse korralduse korraldamine süsteemi haldamise valdkonnas tervishoiu valdkonnas, Ühtne vorm Meditsiinilised andmed, sealhulgas elektroonilisel kujul. Sama föderaalseaduse artikli 22 osa on sätestatud, kajastades selle tervise seisundit. Föderaalseaduse artikli 20 osa 7 sätestab selle või selle kaunistatud kirjanduspatsiendi poolt allkirjastatud ja allkirjastatud patsiendi meditsiinilises dokumentatsioonis. Ja nii edasi. Sellega seoses on olemas mõistlikud küsimused: "Mis on meditsiiniline dokumentatsioon?", "Milline on see roll meditsiinilise organisatsiooni töös ja suhetes patsiendiga?", "Milliseid meditsiinilisi andmeid on olemas?" "Kuidas salvestada ja salvestada?" "Kuidas meditsiiniline dokumentatsioon väljastatakse?". Need ja muud meditsiiniaruannetega seotud küsimused püüavad käesolevas artiklis vastata.
Föderaalseaduse artikli 1 kohaselt 24.12.1994 nr 77-FZ "artikli 1 kohaselt dokumentide kohustuslik koopia" on dokument materjaliettevõtja, kellel on talle salvestatud teave mis tahes vormis teksti, helisalvestiste kujul , nende kombinatsioonide pildid ja (või), millel on üksikasjad, võimaldavad tal tuvastada ja on ette nähtud aja jooksul edastamiseks ja avalikuks kasutamiseks ja ladustamiseks ruumis.
Föderaalne seadus Alates 11/21/2011 N 323-FZ "Tuginedes tervist tervise kodanike Vene Föderatsiooni" Termin "Medical Record" ei avalikusta.
Pärast mitmete regulatiivsete tegude ja entsüklopeedilise kirjanduse analüüsimist on võimalik moodustada mõiste "meditsiiniliste dokumentide" mõiste.
Vastavalt Venemaa Terviseministeeriumi määrusele 22. jaanuaril 2001 nr 12 " tööstuse standard "Tingimused ja määratlused standardiseerimissüsteemi tervishoiusüsteemi" meditsiiniliste dokumentidega on spetsiaalsed dokumentatsiooni meditsiinitöötajate dokumentatsiooni vormid, kus meditsiiniteenuste osutamisega seotud meetmeid reguleeritakse.
Meditsiiniline entsüklopeedia meditsiiniliste dokumentide all on väljakujunenud vormi dokumentide süsteem, mille eesmärk on registreerida need terapeutilised, diagnostilised, ennetavad, sanitaar- ja hügieenilised ning muud tegevused ning nende üldistus ja analüüs.
Üldiselt puudumisel tähtajaga fikseeritud seadusandlik kordMeditsiiniliste andmete kohaselt tuleks mõista kindlaksmääratud vormi meditsiiniliste dokumentide süsteemi, mis viib meditsiiniliste organisatsioonide töötajaid, et reguleerida nende meetmeid, mis on seotud diagnostika-, meditsiiniliste, ennetavate, sanitaar- ja sanitaar- ja muude tegevustega, samuti nende üldise ülemise ja analüüsi eesmärk.
Meditsiiniline dokumentatsioon on meditsiiniorganisatsiooni ja kindlustusseltside vaheliste õigussuhete tekkimise, muutuste ja meditsiinilise organisatsiooni vaheliste õigussuhete lõpetamise aluseks.
Meditsiiniliste dokumentide "meditsiiniliste asjade" kaalumisel toimib meditsiinilised andmed peaaegu peamise tõendi kohta. See kehtib nii tsiviilauas (näiteks kaalumisel O) ja kriminaalasjades (näiteks kaalumisel põhjuse korral haudiilu või surm hooletuse tõttu). On aluseks meditsiiniteenuste arvutustele.
Medical Documentation on aluseks selle läbiviimiseks, on võimalik seda teha ilma uuringuta, sõltuvalt ulatuslikest andmetest kahju olemusest, nende kliinilisest kursusest ja muudest meditsiinilistes dokumentides sisalduva teabe kohta (organisatsiooni ja tootmise paragrahv 67). Kohtuekspertiisi meditsiinilised uuringud avalikes õigusasumis meditsiiniasutused, Venemaa tervishoiu- ja sotsiaalse arengu ministeeriumi korraldus heaks 12.05.2010 nr 346n).
Samuti on meditsiiniliste dokumentide õige disain kohustuslikud tingimused kohustusliku ravikindlustuse raames pakutav makse.
Praegu on ühtne regulatiivne õigusaktMeditsiiniliste andmete määratlemise nimekirja ja tüüpe ei ole vastu võetud.
Pärast mitmete regulatiivsete aktide analüüsimist saab eristada järgmisi meditsiinilisi andmeid:
- raamatupidamise meditsiinilised andmed on dokumendid, mis kirjeldavad patsiendi seisundit, terapeutilisi eesmärke vaatlusperioodi jooksul ühes meditsiinilisest organisatsioonist. See hõlmab näiteks (vorm 025 / y), rasedate ja naiseliku kaardi (kuju 111 / y), (vorm 027 / y), meditsiiniseadlused, Meditsiinilised järeldused, arsti tööpäevik (vorm 039 / y). See on nn esmane meditsiiniline rekord;
- meditsiiniliste dokumentide aruandlus - teatava vormi dokumentide süsteem tähtajad Meditsiinilised organisatsioonid tervishoiu valdkonnas ja sisaldavad andmeid haiguste, valdkonna organisatsioonide tegevuse kohta meditsiiniteenused Elanikkonnast ja tema tervise kaitse jne, sisaldavad vormi nr 3 -D3 "Informatsioon patsientide kiiritamise annuste kohta meditsiiniliste röntgenkiirte uuringute ajal", vorm nr 2-dM "teave jäänuste, vastuvõtmise ja tarbimise kohta Väärismetallid ja tooted. " Enamik aruandlusvorme, juhiseid - metoodilised juhised Täites, tellimuse ja ajastuse aruandluse aruanded väidab Rosstat. Osakondade organisatsioonidele saab täiendavaid aruandlusvorme heaks kiita kõrgemad asutused ametivõimud.
Raamatupidamise esmaste meditsiiniliste dokumentide saab liigitada sõltuvalt meditsiinilise organisatsiooni tüübist, milles seda kasutatakse:
- haiglates kasutatav meditsiiniline dokumentatsioon (, sünnituse ajalugu, vastsündinu arendamise ajalugu võtab ajakirja arvesse patsientide vastuvõtmist ja haiglaravi keeldumist jne);
- meditsiiniline dokumentatsioon polükliinilistes (ambularers) (ambulatoorse patsiendi meditsiinikaart, lapse meditsiiniline rekord jne);
- Õigusasutuste meditsiinilised dokumendid meditsiiniline läbivaatus (Eksperdi järeldus, kohtulahendus - meditsiiniline läbivaatus jne);
- hambakliinikus kasutatavad meditsiinilised dokumendid (hambaravi patsiendi meditsiiniline kaart jne);
- meditsiinilised dokumendid kasutatavad kliinikus töötavatel teenustes kasutatavate teenuste kasutamisel reproduktiivtehnoloogiate (individuaalne sperma doonor kaart, individuaalne kaart Doonor Ootsüütide, ajakirja raamatupidamise kunstliku viljastamise jne).
Telli meid
Föderaalne hariduse agentuur
Riiklik haridusasutus
Kõrgem professionaalne haridus
Peterburi Riiklik teenindus- ja majandusülikool
Institute piirkondliku majanduse ja juhtimise
Katse
Rate: "Tervise- ja ravikindlustussüsteemi statistika"
teemal: "Esmane meditsiinilise statistika dokumentatsioon"
Läbi 3 kursuse üliõpilane
Kirjavahetus
Eriala 080502.65 ZDR (Y)
"Majandus ja juhtimine
ettevõte sfääris
tervis »
grupp № 0608 ZDR (Y)
Matyhova Julia Sergeevna
CIPHER nr Z.8.63.021
Kontrollitud:
Peterburi
Sissejuhatus ....................................................... ............................................. .. ... .4
1.1. Meditsiiniline esmased dokumendidkasutatakse haiglates ...... ...... .5
1.2. Meditsiiniline esmane dokumentatsioon kliinikus (ambulatoorne) ......... 11
1.3. Meditsiinilised, esmane dokumentatsioon, mida kasutatakse haiglates ja kliinikus (kiirabi) .......................................... .................................................. ... 29
1.4. Meditsiiniline esmane dokumentatsioon teiste meditsiiniliste ja ennetavate institutsioonide liiki ........................................... ...................................................... .35
Viitete loetelu ................................................... ..................................................... 38
Sissejuhatus
Meditsiiniline dokumentatsioon - väljakujunenud vormi dokumentide süsteem, mille eesmärk on registreerida need terapeutilised, diagnostilised, ennetavad, sanitaar- ja hügieenid ning muud tegevused ning nende üldistus ja analüüs.
Kõigil samasuguses meditsiiniasutustes toimub ühtne esmane mesi. Dokumendid kehtestatud nimekirja, kus dokumendi tüüp (vorm, ajakiri jne), formaat ja selle säilitamise aeg on näidatud. Raamatupidamisvormide proovid ja nende täitmise reeglid sisalduvad Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi poolt heaks kiidetud albumis.
Dokumentide ühendamine hõlbustab oluliselt materjalite väljatöötamist, tekitab tingimusi mehhaniseeritud andmete töötlemiseks elektrooniliste arvutite abil.
Medical Accounting peegeldab tervishoiuasutuste töö ulatust ja olemust ning on vajalikud planeerimismeetmete planeerimiseks elanikkonna tervise ja arstiabi parandamiseks, meditsiiniasutuste kvaliteedi ja tõhususe hindamiseks, tagades tervishoiuasutuste meditsiinilise ja statistilise teabe erinevatel tasanditel.
Selle eesmärk on raamatupidamisdokumendid jagatud mitmeks rühmaks. Esimese rühma dokumendid on mõeldud patsiendi seisundi jälgimise kohta ravi ja terapeutilise ja diagnostilistel eesmärkidel. Need dokumendid statsionaarsetes institutsioonides hõlmavad "statsionaarse patsiendi meditsiinilist arvestust" (vorm nr 003 / y), samuti selle kõige olulisemaid muudatusi: "Raseduse katkestuse meditsiinikaart" (vorm nr 003-1U), "ajalugu sünnituse "(vorm nr 096 / y); Ajalugu arengu vastsündinu (vorm nr 097 / y). Nende dokumentide analoog ambulatoorsetes polükliinilistes institutsioonides on "ambulatoorse patsiendi meditsiinikaart" (vorm nr 25 / U-87) ja "lapse arengu ajalugu" (lapse arendamise ajalugu) (vorm) Nr 112 / Y): koolieelses ja kooli institutsioonides - "Lapse meditsiiniline kaart" (vorm nr 026 / y); Naiste konsultatsioonidel - "Rasedate rasedate ja karjade individuaalne kaart" (vorm 111 / y). Samuti on olemas ka kaardid, mis on kohandatud spetsialiseeritud institutsioonide tegevusele, näiteks "tuberkuloosiga meditsiinilise patsiendiga" (vorm nr 081 / y).
Teine raamatupidamisdokumentide rühm on mõeldud meditsiiniabi individuaalsete etappide (linkide) vaheliste järjepidevuse ja seos. Need dokumendid sisaldavad põhiteavet omandamiste kohta ja toimivad vajalike sanitaar- ja ennetavate ja terapeutiliste meetmete rakendusaignana. Nende hulka kuuluvad "ambulatoorse meditsiinikaardilt väljavõte, statsionaarne patsient" (vorm nr 027 / y); "Erakorraline teade nakkushaiguse, toidu, ägeda professionaalse mürgistuse, ebatavalise reaktsiooni vaktsineerimisele" (vorm nr 058 / y); "Patsiendi teade esmakordselt aktiivse tuberkuloosi, suguhaiguste, Trico, mikrosporia, FAVuse, sügelite, trahhijate, vaimse haiguse diagnoosimise diagnoosi elus elus (vorm nr 089 / y); "Patsiendi teade esmakordselt vähi- või teiste pahaloomuliste kasvajate diagnoosimise elus" (vorm nr 090 / y) jne.
Kolmas dokumentide rühm kajastab peamiselt meditsiinitöötajate tehtud töö suurust. Eelkõige "Päevik töö arsti kliinikute (kiirabi), draskusteenused, konsultatsiooni" (vorm nr 039 / y), milles kasutatud aega võetakse arvesse vastuvõetud aktsepteeritud patsientide ja isikute arv profülaktiline eesmärk; "Piirkonna kodus (patronaaž) meditsiinilise õde (mahutransfat)" sülearvuti) (vorm nr 116 / y); "Menetlus Raamatupidamine Logi (vorm nr 029 / y) jne
Samuti on olemas dokumendid, mida kasutati kohtuekspertiisi meditsiinilise läbivaatuse institutsioonides, laboratooriumides, mis kuuluvad sanitaar- ja ennetavate institutsioonide meditsiiniasutuste osa.
Enamasti mesi. Dokumentatsiooni rakendatakse tervishoiusüsteemis, kuid mitmeid dokumente kasutavad ka teiste osakondade asutused ja institutsioonid. Näiteks "meditsiinilise surma sertifikaat" - vorm nr 106 / y (vt surma sertifikaat), "meditsiiniline sünnitunnistus" (vorm nr 103 / y), puude leht on aluseks sünnide ja surmade registreerimisele, haigustele Ajutise kahjupuudusega, erinevate hüvitiste maksmiseks, hüvitiste vastuvõtmiseks jne.
Esmane mesi. Dokumentatsiooni kasutatakse meditsiiniaruannete koostamiseks mitmesuguste meditsiiniasutuste ja tervishoiuasutuste poolt kõrgematele asutustele esitatud vormi dokumentide süsteemide koostamiseks kõrgematele asutustele. Meditsiinilise aruandluse aluseks on institutsioonide ja tervishoiuasutuste aastaaruanded. Samuti on mitmeid sagedasemad perioodilisuse aruanded: nakkushaiguste liikumine, tuberkuloosi haiguste, vähihaigused jne. Meditsiinilise aruandluse peamine dokument on ühtne "meditsiiniline ja profülaktiline institutsioonide aruanne" (vorm nr 1 - aastane). Tervishoiuasutused esindavad riikliku statistilise aruandluse dokumente õigeaegselt. On keelatud saata aruandeid ettenägematutele aadressidele, vastavalt NSV Liidu riigi statistika komitee poolt heaks kiidetud vormidele ning tutvustada esmaseid raamatupidamisdokumentatsioone institutsioonides, mida NSVL tervishoiuministeerium ei ole heaks kiitnud. Isiklik vastutus aruandva distsipliini vastavuse eest määratakse institutsioonide juhtidele. Tahtlike aruandluse moonutuste vastu võitlemise vastu suunatud haldusmeetmete süsteem on esitatud, esitades piisavate kontrollitavate andmete esitamisega.
Põhinõuded mesi täitmiseks. Dokumentatsioon: dokumentide täpsus, meditsiiniline kirjaoskus, täielikkus ja õigeaegsus. Mesi. Dokumentatsioon selle olemuse kohta viitab dokumentidele puhtalt ametlikele eesmärkidele ja need peaksid olema kättesaadavad ainult professionaalselt seotud isikutele.
1.1. Haiglates kasutatavad meditsiinilised esmane dokumentatsioon
Ajakiri võttes arvesse patsientide vastuvõttu ja põrge haiglaravi (vorm N 001 / y)
Ajakirja kasutatakse haiglasse sisenevate patsientide registreerimiseks. Logi sissekanded võimaldavad teil saada teavet patsientide kohta, sageduse ja haiglarajoonise andmisest keeldumise põhjuste kohta. Magazine viiakse läbi haigla vastuvõtukontoris, mis on üks kogu haiglasse.
Haigla nakkushaiglad peaksid tegema sõltumatuid ajakirju patsientide vastuvõtmiseks ja haiglaravi ebaõnnestumistest juhtudel, kus nakkuslikud patsiendid tulevad otse asjaomastes kontorites. Rasedus- ja sünnitusosakondades ja rasedus- ja sünnitushaiglates toimub ajakiri vormis N 001 / ainult günekoloogilistel patsientidel ja naistel, kes on uskumatu raseduse katkestamiseks. Saabuvad rasedad naised ja vanemad on registreeritud ajakirjas vastavalt f. N 002 / y.
Ajakiri salvestab iga patsiendi, kes taotles haiglaravi, sõltumata sellest, kas see on haiglasse paigutatud või keeldunud haiglarasest keeldumisest keeldumisest.
Haiglaravi keeldumist peetakse kõikidel juhtudel, kui haiglasse saabunud patsient haiglaravi suunas ei ole haiglas haiglas haiglas haiglas. Kui patsient umbes sama haiguse kohta eitas haiglaravi mitu korda, siis iga keeldumise ajakirjade registreeritakse eraldi.
Journal võtta arvesse rasedat naisi ja palavik ja õpilasi (vorm n 002 / y)
Ajakirja juhib B. rasedushaiglad Ja haiglad haiglates harud (kodade) rasedate naiste ja naiste tööjõudu. Lisaks rasedatele ja naiselik, vanemad tarnitud haiglasse pärast kodumaist (tee) kohaletoimetamise, samuti tõlgitud teistest haiglatest, salvestatakse.
Loeb: Kviitungi kuupäev ja kellaaeg, perekonnanimi, nimi, patronymic, alaline elukoht, milline institutsioon on suunatud sissepääsuga, samuti eraldamise, milles naine saadetakse, täis haiglasse naise saamise ajal. põhjal kirjed vahetuskarja (F. N 113 / Y) saadud naissoost konsultatsioonist. Järgnevad graafikud (teave sünnituse ja sündinud) kohta täidetakse töö lõpus andmete ajaloo andmete põhjal (vorm N 096 / Y.). Ülejäänud graafikud (lõplik diagnoos, registreerimise tulemus ja märk) on täis haigla naisega. Kahe või enama lapse sünnil on sündinud teave iga lapsega eraldi täis.
Ajakirjas saabus igale naisele vähemalt 4-5 rida.
Statsionaarse patsiendi meditsiiniline kaart (vorm N 003 / y)
Statsionaarse patsiendi meditsiinikaart on haigla peamine meditsiiniline dokument, mis on koostatud iga haiglasse sisestatud patsiendi jaoks. Seda läbi viidud kõik haiglad, haiglad väljaandeid, ülikoolide ja uurimisinstituutide kliinikud ning sanatooriumid.
Kaart sisaldab kogu vajalikku teavet, mis iseloomustavad patsiendi seisundit kogu haiglas viibimise ajal, selle ravi korraldamise, objektiivsete uuringute ja sihtkoha vältel. Statsionaarse patsiendi meditsiinilise registri andmed võimaldavad kontrollida terapeutilise protsessi korraldamise õigsust ja neid kasutatakse võrdlusmaterjali väljastamiseks osakondade taotlusel (kohus, prokuratuur, uurimine jne).
Passport osa, diagnoos fokuseeritud asutuse ja diagnoosi arstide poolt, kui patsient saabub haiglasse kirjendatakse vastuvõtvas osakonnas. Spetsiaalselt määratud leht on täidetud ka vastuvõtusambi arst, mis näitab lühikese ajaloo andmete ja patsientide uuringuid vastuvõtvas osakonnas. Ülejäänud kirjed kaardil, sealhulgas kliinilise diagnoosi, muudab raviarsti.
Kui patsient oli kokku puutunud kirurgiliste häiretega, näitab kaardi 2. leheküljel operatsiooni kuupäev (kuu, number, tund) ja selle nime. (Operatsiooni üksikasjalik kirjeldus on esitatud haiglas operatiivse sekkumise käigus (f. N 008 / y). Patsiendi surma korral on patoloogiline diagnoos näidatud. Kui patsiendi tühjenemine või surm, Kombineeritud voodikohtade arv ja kättesaamispäev ja kõrvaldamise päev loetakse ühe Koyko-päeva jooksul.
Patsiendi viibimise ajal haiglas hoitakse kaarti osava arsti kausta. Arst teeb igapäevaseid andmeid patsiendi seisundi ja ravi kohta; Ülesanded on kirjutatud kaardi päevikusse; Kaardile lisatud temperatuurileheküljel (f. N 004 / y), kujutab Ward õde graafiliselt temperatuuri, impulsi, hingamise, patsiendi jne
Kui ma vabandan (surm), on arstil osalev patsient EPICRIS, kus patsiendi seisundi andmed saamise ajal ja kõrvaldamisel on lühidalt kokku võetud, diagnoos on põhjendatud, terapeutilised meetmed ja nende tõhusus on näidatud soovitusi edasise töötlemise ja nende tõhususe kohta. Patsiendi režiimi antakse (vajadusel).
Meditsiiniline rekord statsionaarse patsiendi allkirjastanud käivad arsti ja osakonna juht. Põhineb meditsiinilise registreerimise andmete kaardil pensionile jäänud haigla (F.N 066 / Y) on koostatud, pärast mida kaart on renditud institutsioonide arhiivis.
Raseduse katkestuse meditsiiniline kaart (vorm N 003-1 / Y)
Täidetakse institutsioonide filiaalide (kambrid, voodid) abordi tootmiseks kõikidele naistele, kes sisenesid haiglasse raseduse kunstliku abordi või spontaanse abordi jaoks.
Line "operatsiooni nimi" täidetakse pärast operatsiooni tootmist.
Ridade "kliiniline diagnoosimine", "diagnoos tühjenemise ajal", "tüsistused" on täis patsiendi haigla.
MÄRKUS. Raseduse katkestamisel meditsiinilise tunnistuse all on statsionaarse patsiendi meditsiiniline rekord täis naisega (vorm N 003 / Y).
Sünnituse ajalugu (vorm N 096 / Y)
Sünnituse ajalugu on rasedus- ja sünnitushaigla peamine meditsiiniline dokument (haigla haigla filiaal), mis on koostatud iga tunnistava raseduse, sõbranna või karjade puhul * (1).
Sünnituse ajaloos, sünnituse voogude olemus, samuti kõik nende järjestuste käivad arsti (või ämmaemandate) diagnostilised ja terapeutilised meetmed, kajastada nende järjestustes. Sünnituse ajalugu peaks andma selge ülevaate kogu pildi sünnivoolu ilma täiendavate selgitusteta.
Kõik sünnitusajaloo ajaloos vajalikud parandused tehakse kohe, pidades läbirääkimisi sünnituse ajaloo hoidmise eest vastutava arsti poolt, kes registreeritakse kas stringis pärast korrigeeritavate sõnade ületamist.
Parandatud teksti vormimine ei ole lubatud, kuidas täiendavad dokumendid ei tohi teha asjakohaseid reservatsioone.
Töötaja ametnik vastutab sünnituse ajaloo läbiviimise eest sünnituse voolu ja osalise arsti osas osaliselt raseduse või sünnijärgse perioodi jooksul.
Juhul konsultatsiooni riigi naise peaarst arsti juht osakonna juht või eksperdid, kes on kutsutud väljastpoolt, konsolideeritud ajaloos sünnituse allkirjaga kõik konsultandid.
Iga operatsioon sobib lapse ajaloosse, mis näitab operatsiooni tingimusi ja näitajaid, selle tootmise järjestust, tegutsenud isikuid, kes on tegutsenud, assistendid, õde, anestesioloogid, samuti rakendused ravimid ja nende kogus.
Raseduse tühjendamisega allkirjastab lapsevanema ja tema laps, allkirjastab sünnituse ajalugu arsti poole, osakonna juhataja pärast peaarsti vaatamist kantakse üle rasedus- ja sünnitushaigla arhiivile.
Sünnituse ajalugu võib väljastada sünnitushaigla kätte statistiliste aruannete või teaduslike arengute ettevalmistamiseks vastavalt peasektori kirjalikule loaksele, kättesaamisel.
Täna on tervistöötajate tegevuste lahutamatu osa. Paljudes institutsioonides on loodud spetsiaalsed arhiivid erinevate dokumentide jaoks. Järgmisena kaaluge meditsiiniliste dokumentide läbiviimise korda.
Üldine
Meditsiiniliste andmete kohaselt on vaja mõista kindlaksmääratud valimi süsteemi vorme. Nende eesmärk on registreerida diagnostika, terapeutilise, sanitaar- ja hügieenilise, ennetavate ja muude sündmuste tulemused. Seda kasutatakse ka teabe analüüsimisel ja üldistamisel.
Vormi
Föderaalsel tasandil vastu võetud määrus "Meditsiiniliste andmete käigus" näeb ette tervishoiuasutustes kasutatavate vormide eristandardid. Enamik andmeid on fikseeritud erinevates dokumentides. Näiteks võib see olla haiguse ajalugu, uuringu tulemus, retsept, diagnostika või ravi suund ja nii edasi. Meditsiiniliste raamatupidamis- ja aruandlusdokumentide säilitamine tähendab teatud osade täitmist, tabelite, skeemide ja muude asjade koostamist. Eksperdid peaksid suutma täita standardseid toorikuid.
Põhiandmed
Meditsiiniliste raamatupidamis- ja aruandlusdokumentide säilitamine toimub selle teabe kogumiseks ja sellele järgneva kokkuvõtte kogumiseks järgmiselt: \\ t
Teabe ühendamine
Kõigis sama tüüpi institutsioonides toimub esmased meditsiinilised andmed, mis on kehtestatud nimekirjaga, mis näitab dokumendi tüübi (vorm, ajakiri jne), selle ladustamise vorm ja ajastus. Raamatupidamisvormide näidised ja nende täitmise eeskirjad sisalduvad tervishoiuministeeriumi poolt heaks kiidetud albumis. Esmaste meditsiiniliste dokumentide säilitamise kohta on teatavaid eeskirju. Nad näevad ette paberite ühendamise. Olemasolevad meditsiiniandmete vormid võimaldavad teil teabe töötlemist oluliselt hõlbustada. Tervishoiuministeeriumi poolt heaks kiidetud standardvormid on kohandatud mehhaniseeritud analüüsi jaoks arvutite abil.
Meditsiinilise raamatupidamise dokumentatsioon: peamised ülesanded
Täidetud vastavalt vormi standarditele peegeldavad institutsioonide tegevuse mahtu ja laadi. Näiteks kliinikus toimuvate meditsiiniliste andmete säilitamine on vajalik edasiste planeerimistegevuse jaoks, mille eesmärk on parandada tervise ja kodanike abi tervist ja abi. Lisaks on statistilise teabe vastuvõtmine tervishoiuasutustele erinevates tasanditel. Primaarsete meditsiiniliste dokumentide läbiviimise eeskirjade jälgimine, spetsialistid aitavad kaasa institutsioonide piisava tegevuse moodustamisele üldiselt.
Põhistandardid
Kõige olulisemate nõuete hulka kuuluvate nõuete hulka kuuluvad dokumendid sisaldavad järgmist:
- Andmete õigeaegsus ja täielikkus.
- Meditsiiniline kirjaoskus.
- Täpsus.
Meditsiiniline dokumentatsioon on paberid, millel on ainult ametlik eesmärk. Sellega seoses peaks see olema kättesaadav neile isikutele, kes seda kasutavad professionaalsel tasandil.
Kaart
Seda peetakse peamiseks meditsiiniliseks dokumendiks. Kaart algab iga külastaja jaoks. Patoloogia, külastuste, diagnoosimise sageduse ja kestuse olemus ei mõjuta meditsiiniliste dokumentide läbiviimise nõudeid. Reeglina viiakse kaardi täitmine läbi iga arsti külastusega. Spetsialist aitab teavet patsiendi kaebuste, diagnoosi, ettenähtud ravimite, ravi ja selle tõhususe kohta.
Kaardi eripära
Täitmishinnad see dokumentnagu teised meditsiiniasutused, mis on paigaldatud 2004. aasta tervishoiuministeeriumi eripärale. Eelkõige on eksperdid ette nähtud nii ajutiste kui ka püsivate andmete jaoks. Viimane sisaldab mitmeid ülesandeid, mis on vajalikud. Esiteks on need patsiendi isikuandmed. Samuti on vaja koostada rafineeritud diagnooside tabeli. Ta on kaardi kaanel. Pidev teave sisaldab teavet ka puude ja muude raskete patoloogiate kohta. Ja lõpuks, planeeritud kontrollide tulemuste täitmiseks vajalikud punktid. Iga patsiendihaigla jaoks on eraldi kaart, samuti haiglaosa. Eriproov on täidetud evakueerimisega.
Ühekordsed epicris
Meditsiiniliste andmete säilitamine kliinikus tähendab mitte ainult teabe kogumist otseselt patsiendi külastava asutuses. Kaart sisaldab andmeid ja ravi, mis on väljaspool. Selleks kasutatakse seda, kui isikut on haiglas mõnda aega töödeldud, siis tema kaart loomulikult selle aja jooksul oli institutsioonis, kus ta on registreeritud. Kuna meditsiiniliste dokumentide läbiviimise eeskirjad kohustavad lisama kogu kodaniku tervisega seotud teabe, on tehtud selle haiguse ajaloost väljavõte. Ühekordselt kasutatavad epicris sisestatakse kaardile.
Meditsiiniliste dokumentide säilitamine haiglas
Lisaks teistele tervishoiuministeeriumi kehtestatud dokumentidele täidetakse selle institutsiooni jaoks erivorm. See on vorm 027 / y. See asendab epikroosi. Täidetud vorm 027 / Y väljastatakse otse haiglas. Seda abi kasutatakse ka juhul, kui teil on vaja täiendada teavet ühes teises teabekaardil. Sellised olukorrad tekivad eelkõige, kui mitu institutsiooni külastavad patsienti korraga. Alates meditsiiniliste dokumentide läbiviimise eeskirjadest, mis kohustaksid alati patsienti alustama, ei kuulu haigla või polükliini teostada, moodustuvad need määratud juhtum mõned.
Täitmise funktsioonid
Sisuliselt on epikroosi tühjenenud, samuti vorm 027 / Y, on novell Haigused. See väljastatakse pärast institutsiooni väljalaskmist. Tegelikult nimetatakse dokumenti - tühi. See peegeldab ravi tulemusi. Siinkohal tuleb öelda, et see dokument on põhimõtteliselt epikroosi tüüp selle sõna laialdases arusaamisel. Viimane toimib järeldusena teatava otsuse patoloogia põhjuste, raviprotsessi põhjuste ja ravi olemuse põhjuste kohta, patsiendi seisundi muutused, ravi tulemused jne.
Sertifikaadid
Nendel dokumentidel on oma eripära. Teistelt dokumentidest erinevad need suuna ja otse suhtlemisega otse patsientidega. Viimane on tingitud asjaolust, et nad on koostatud selleks, et patsiendi üleandmise eesmärgil esitada nõude kohas. Kõige üksikasjalikum vorm sisaldab kirjeldavat tüüpi sertifikaati. Kuid praktikas ei ole nii palju. Tavaliselt on viiteid vähendatud vaadet. Üks heledad näited Võite tsiteerida ülalmainitud eepikroosi. Või sertifikaadid lasteaias või koolis.
Ühised täitevead
Kõige tavalisemate häirete hulgas võib institutsiooni dokumentatsiooni nimetada järgmiseks:
Tuleb märkida, et paljud kirjeldavad dokumendid, eelkõige väljastatud Epicris või otse haiguse ajaloos nõuavad märkimisväärsete jõupingutuste spetsialisti. Sellegipoolest on võimatu teha ilma nende täitmise menetluseta.
Lõpuks
Tervishoiu reguleerimisala reguleerivad õigusaktid paranevad pidevalt. Rahvusvaheliste standardite arvessevõtmisel võetakse arvesse uusi standardeid raamatupidamis- ja aruandlusdokumentide täitmisel ja läbiviimisel institutsioonides. Valitsuse tasandil lahendatakse töötajate tagamise ülesannet kõige tõhusamate andmete kogumise ja kokkuvõtlike andmete kogumiseks. Samal ajal seab riik eesmärgi hõlbustada arsti tööd, luua tingimused, mille kohaselt asjaomaste dokumentide kujundamine ei mõjuta selle põhitegevust, vaid selle kaasa aidata. Meditsiiniliste andmete pädev hooldus on kõige olulisem riik ja sotsiaalne tähendus Täna.
