Esmased meditsiinilised andmed. Meditsiinilised andmed: staatus ja tüübid

9. LOENG

9. LOENG

9.1. ESIMENE ÕIGUSLIK MÄRKUS

MEDITSIINILINE DOKUMENTATSIOON

Et mõista olemust õiguslik tähendus esmase meditsiinilise dokumentatsiooni alusel, peaksite kõigepealt kindlaks määrama, mis kuulub esmaste meditsiiniliste dokumentide hulka.

Peamised meditsiinilised dokumendid on:

1. Statsionaarse patsiendi meditsiiniline kaart (haiguslugu - vorm nr 003 / a) (tüüpilisi juhiseid vt lisas).

Statsionaarse patsiendi haiguslugu on haigla peamine meditsiiniline dokument; see täidetakse iga haiglasse sattunud patsiendi kohta. Seda dokumenti haldavad kõik haiglad, ambulatooriumid, ülikoolide ja teadusasutuste kliinikud ning sanatooriumid.

2. Ambulatoorse haigusloo vorm (vorm? 025 / y-87) (vt standardjuhiseid lisast).

3. Hambapatsiendi haiguslugu - vorm? 043 / a (selle hooldamise juhised leiate lisast).

4. Sünnitusmaja (haigla sünnitusosakond) peamine meditsiiniline dokument, mis koostatakse iga vastuvõetud raseda, sünnitusjärgse või sünnitava naise kohta, on sünnituse ajalugu - vorm? 96 (juhiseid selle hooldamiseks vt Lisa).

Lisaks on esmasteks meditsiinilisteks dokumentideks: tuberkuloosipatsiendi meditsiiniline kaart (vorm nr 081 / a), suguhaigusega patsiendi haiguskaart (vorm nr rasedus (vorm? 111 / a)) ja mõned teised.

Esimest korda pakkus haigusloo skeemi välja rohkem kui 200 aastat tagasi M.Ya. Tark. Seejärel arendati tema ideid töödes välja

G.A. Zakharyina, S.P. Botkin, A.A. Ostroumova, M.V. Tšernorutski ja teised tuntud Venemaa arstid ja teadlased. 1929. aastal kehtestas RSFSRi tervishoiu rahvakomissariaat ühtse haigusloo ja selle täitmise vormi kõikidele meditsiiniasutustele. 1980. aastal kinnitas NSVL tervishoiuministeerium avaldatud tervishoiuasutuste esmase meditsiinilise dokumentatsiooni vormid ja näidised tüüpilised juhised nende vormide täitmiseks. Aastatel 1988 ja 2000. tehti määratud järjekorras teatud muudatused.

Juhtumite ajalool, mis on peamine dokument haiglas oleva patsiendi jaoks, on suur terapeutiline, teaduslik, praktiline ja õiguslik tähtsus:

Terapeutiline - kuna diagnostilised ja terapeutilised meetmed viiakse läbi vastavalt selles sisalduvatele andmetele;

Teaduslik ja praktiline - kuna see on lähtematerjal teatud haiguste kulgu põhjuste ja omaduste uurimiseks ning sellest tulenevalt ennetusmeetmete väljatöötamiseks;

Seaduslik - kuna see võimaldab (kui seda korralikult hooldada) hinnata pakutava kvaliteeti arstiabi.

Leiame otseseid märke haiglakaardi õiguslikust väärtusest NSVL tervishoiuministeeriumi korraldusest? 1030 1980: „Statsionaarse patsiendi haigusloo andmed võimaldavad kontrollida raviprotsessi korraldamise õigsust ja neid kasutatakse osakondlike asutuste (kohus, prokuratuur, ekspertiis, jne.)

See märge nõuab ulatuslikku tõlgendamist. Vajaliku pakkumine meditsiiniteenused meditsiiniasutuses olevale patsiendile (nii statsionaarse kui ka haiglavälise, ambulatoorse ravi staadiumis) on samaaegselt seaduslik õigus et patsient saaks arstiabi ja toimiks juriidiline kohustus tervishoiuasutuste poolt seda abi osutada. Samal ajal toimib esmane meditsiiniline dokumentatsioon omamoodi protokollina, mis peaks registreerima kõik meditsiinilise ja diagnostilise abi osutamise etapid, kõik meetmed tervishoiuasutuse ülesannete täitmiseks seoses konkreetse patsiendiga ja juriidilised õigused. viimane. See on selle õigusliku tähtsuse alus.

Lisaks avaldub haigusloo õiguslik tähtsus asjaolus, et see on aluseks paljudele teistele meditsiinilistele dokumentidele, mis on koostatud tema andmete põhjal. Need dokumendid

võib olla kas operatiivne või sekundaarne. Operatiivdokumendi näiteks on temperatuurileht, mille täidab jaoskonna õde, lähtudes raviarsti igapäevastest andmetest haigla patsiendi kaardil, samuti pulsi, hingamise, vererõhu ja kehatemperatuuri näitajate graafiline kuvamine. iseloomustab patsiendi tervist. Sekundaarsed meditsiinilised dokumendid koostatakse patsiendi haiglast väljakirjutamisel. Need on mitmesugused tunnistused, registreerimiskaardid, väljavõtted haiguslugudest, suunamised ITU -sse, surmatõend (surma korral). Esmase meditsiinilise dokumentatsiooni nõuetekohase hooldamise ja sellest saadud meditsiiniliste dokumentide nõuetekohase koostamise korral ei tohiks need üksteisega vastuolus olla.

Kahjuks on ebakõla haigusloos esitatud tegelike kättesaadavate faktiliste andmete ja patsiendile või tema lähedastele hiljem üle antud epikriisi (väljavõte haigusloost) vahel üsna laialt levinud. Vastuolud võivad olla seotud oluliste punktidega: diagnoos, kliiniliste ja täiendavate uurimismeetodite tulemused, soovitused jne.

Esmase meditsiinilise dokumentatsiooni õigusliku väärtuse olemus avaldub kõige selgemalt siis, kui meditsiinitöötaja on seotud ühe või teise tüübiga. juriidiline vastutus meditsiiniteenuste ebaõige osutamise eest, samuti kriminaalasja või tsiviilasja puhul patsiendi enda või isikute vastu, kelle süü tõttu patsient meditsiiniasutusse toimetati. Sellistel juhtudel on esmane meditsiiniline dokument antud juhul tõendite allikas.

Vastavalt Vene Föderatsiooni kriminaalmenetluse seadustiku (1995) teaduslike ja praktiliste kommentaaride artiklile 69 on „tõend kriminaalasjas mis tahes faktiline teave, mille alusel seadusega määratletud uurimisorganite, uurija ja kohtu määruses tuvastatakse sotsiaalselt ohtliku teo olemasolu või puudumine, selle teo toimepanija süü ja muud juhtumi õigeks lahendamiseks olulised asjaolud. " Sama artikli kohaselt on "dokumendid tõendiks, kui nendes toodud asjaolud ja faktid on kriminaalasja seisukohalt olulised." Dokumentidel on tsiviilkohtumenetluses sarnane roll.

Seega võib esmane meditsiiniline dokumentatsioon olla tõendite allikaks erinevate kuritegelike ja

tsiviilasjad. Kõige sagedamini kasutatakse sellest kogutud tõendeid tahtliku ja hooletu tervisekahjustuse, mõrva, enesetapu, ohutusnõuete rikkumise korral ettevõtetes, simulatsiooni, enesevigastamise, kuritegeliku abordi ja mitmesuguste seksuaalkuritegude puhul. Kõige tavalisem tsiviilasjad, mille esmane meditsiiniline dokumentatsioon võib olla ka tõendusmaterjal, on puudega seotud hüvitiste või hüvitiste saamise juhtumid, abielulahutus ühe abikaasa tootmisvõime, pärandaja teovõime rikkumise tõttu jne.

Mõne haigusloost pärineva teabe õiguslikku tähtsust patsiendile kahju tekitanud isikute vastu algatatud kriminaalasjade uurimisel, aga ka järgneval VKE -l, uuris üksikasjalikult V.I. Molchanov (1967), kes tõi õigesti välja vajaduse kirjeldada haigusloos vigastuse asjaolusid, vigastuste tekitamist, üksikasjalikku anamneesi ja kõigi ohvri vigastuste põhjalikku kirjeldust. Autor pakub üksikasjalikku skeemi kahjustuste kirjeldamiseks, kajastades kõiki selle märke ja funktsioone:

Täpne lokaliseerimine, näidates anatoomilist piirkonda, kaugusi antropomeetrilistest punktidest;

Haava kuju, koe defekti ja pisarate olemasolu;

Haava üldine suurus ja selle üksikute elementide suurus;

Servade olemus: ühtlane, ebaühtlane, piiramisrõngas jne;

Haava põhja ja seinte omadused;

Ümbritseva naha seisund: põletikuliste muutuste olemasolu, mustus, lähedase löögi jäljed jne.

Kahjustuste morfoloogiliste tunnuste üksikasjalik kirjeldus võimaldab kohtuarstil selgelt ette kujutada vigastuse tüüpi ja selle tekitamise meetodit ning mõnel juhul rääkida ka vigastuse tekitamise vahendist (relvast, esemest). Seega selgub kuriteo objektiivne pool.

Haavade kirurgilise ravi käigus võib nendest leida võõrkehi: tulirelva, noatera fragmenti, osa kõvast nürist esemest. Avastatud võõrkehad tuleb kirjeldada haigusloos ja need tuleb säilitada uurijale edastamiseks, kuna need võivad olla olulised asitõendid.

Kliiniline diagnoos määrab kõik ravimeetmed: patsiendi päevarežiimi, dieedi, ravimid ja muud ettekirjutused, kirurgilised sekkumised, vajaduse taastusravi või edasise ambulatoorse ravi järele, samuti üldise või kutsealase töövõime võimaliku kaotuse. välja arvatud ravimeetmed, diagnoosist tulenevad teatavad tagajärjed nii patsiendile endale (näiteks meditsiinilise ja sotsiaalse kaitse vajadus) kui ka teistele isikutele. Seetõttu tuleb diagnoosi sel juhul põhjendada kõigi vajalike uuringute tulemustega ning selle põhjendus peab täielikult kajastuma haigusloos.

Diagnoos määrab suuresti kraadi kohtuekspertiisi kvalifikatsiooni kahju tõsidus ohvri tervisele. Sellest kvalifikatsioonist võivad sõltuda kriminaalasja algatamine, uurimismenetlus ja kuriteo toimepanija karistus. Eriti oluline on diagnoosis õigesti ja täielikult kajastada vigastuste olemust, omadusi ja nende tagajärgi, näidates ohtu ohvri elule (läbitungivad rinna- ja kõhuõõnehaavad, rasked ajukahjustused, äge verekaotus, lämbumine, jne), mis annab alust kohtumeditsiinile - meditsiinieksperdile, kes kvalifitseerib need raskete kehavigastuste tekitajaks. Muudel juhtudel määratakse tervisekahjustuse aste sõltuvalt kahju tagajärgedest ja ravi ajast.

IN JA. Molchanov kirjutas oma teose üle 30 aasta tagasi. Näib, et arstidel oli piisavalt aega selle uurimiseks ja esmase meditsiinilise dokumentatsiooni õigusliku tähtsuse täielikuks mõistmiseks. Küll aga peame kibedusega tunnistama, et haigusloo kujundamise (hoolduse) puudused, millele juhtis tähelepanu V.I. Molchanovi kohtab tänapäeval sageli. Pealegi ei aidanud meie riigi sotsiaalmajanduslike tingimuste muutused, mis olid seotud lahkumisega NSV Liidu tervishoiuministeeriumi teostatud rangelt osakondlikust kontrollist, ja viimase kümnendi demokraatlikud suundumused mingil viisil kaasa kvaliteedi paranemisele. esmastest meditsiinilistest andmetest. Selle juhtimise puudused on piisavalt suured. Märgime ainult kõige tüüpilisemad puudused.

1. Ohvri vigastuste puudulik ja mõnikord vastuoluline kirjeldus.

Nii leiti kodanik K. haiguslugu uurides, et haiglasse sisenedes registreeris vastuvõtuosakonna arst „mitu

verevalumid rinnus ”(täpsustamata nende suurust, kuju, värvi, täpset lokaliseerimist). Traumatoloog juhtis tähelepanu "verevalumite esinemisele ülajäsemetel", kirurg kutsus konsultatsiooni leidma "verevalumiga peahaava" ja tegi esmase kirurgilise ravi ning patsient lasti koju, diagnoosiga "parema ülaosa verevalum" jäseme, reaktsioon olukorrale. "

2. Haavade, haavakanalite, haava ümbritsevate kudede morfoloogiliste tunnuste ebapiisav kirjeldus ja mõnikord selle täielik puudumine, vigastuste kirjelduse asendamine diagnoosiga.

Uurides kodanik B. haiguslugu, kellel oli kõhule haavatud haav, selgus, et arst kirjeldab patsiendi vastuvõtmisel vigastust: "kuulihaav vasakule niudepiirkonnale". Operatsiooni protokoll ütleb: „... haav veritseb. Tungib kõhuõõnde. Kahjustuste kontrollimisel siseorganid ei leitud, haavakanal läheb viltu. Veel üks kuulihaav leiti nimmepiirkonnast.

3. Diagnoosi kliinilise ja diagnostilise põhjenduse puudumine haiguse ajaloos.

Kodanik V. toimetati haiglasse lõikehaavaga kaela esipinnal. Vastuvõtuosakonna arsti läbivaatusel tehti esialgne diagnoos: „läbistav kaelahaav koos elundite kahjustusega. Äge väline verejooks. " Patsiendile tehti kiireloomuline operatsioon, mille protokollist järeldub: "... haav 0,8-1 cm sügavusel jõuab kilpnäärme kapslisse, kaela suured anumad ei ole kahjustatud." Laboratoorsetes testides: vereanalüüs on normaalne. Infusioonravi ei tehtud: endokrinoloogiga konsulteerimisel ei ilmnenud patoloogiat. Patsient lasti ambulatoorsele ravile lõpliku kliinilise diagnoosiga: „läbistav kaelahaav koos kilpnäärme kahjustusega. Äge verekaotus. "

Need näited annavad tunnistust arstide täielikust eiramisest haigusloo kui juriidiline dokument, kuna selle tõenduslik olemus on täielikult kadunud.

Esimesel juhul ei saanud kohtuekspert vastata uurija küsimusele kodanike K. väljapääsuavade arvu, lokaliseerimise, moodustumise vanuse ja vigastuste tekitamise mehhanismi, lasu kauguse, lennu suuna kohta. mürsk. Kolmandal juhul põhjustas esmase VKE ajal tehtud diagnoosi põhjendamatus tervisekahjustuse astme vale klassifikatsiooni.

Mittetäielik täitmine esmane dokumentatsioon meditsiinitöötajad ei anna sageli võimalust kindlaks teha mitte ainult ühel või teisel viisil osutatud arstiabi kvaliteeti meditsiiniline organisatsioon, aga ka tervisele tekitatud kahju ulatus, samuti puuetega inimeste rühm. Sarnased olukorrad kodanike jaoks võivad tekkida mitmesuguste juhtumite tagajärjel: liiklusõnnetused, erinevad ebaseaduslikud toimingud, loomade hammustused, mürgitus jne.

Pettumust valmistasid 100 meditsiinilise dokumendi koopia meditsiinilise juriidilise analüüsi tulemused, et tuvastada erinevat tüüpi mehaaniliste vigastuste kahjustuste kirjelduse puudused. Seega täheldati erinevate nüri esemetega saadud vigastuste korral 27% juhtudest ebaselget vigastuste kirjeldust. Puudusid viited vigastuste arvule 14% juhtudest, vigastuste suuruse kirjeldus - 52%, vigastuste omadused - 83% juhtudest. Sarnane pilt avaneb ka teravate esemetega vigastuste kirjeldamisel: haavakanali sügavuse ja suuna kirjeldus (olulised märgid, mis võimaldavad objektiivselt otsustada instrumendi suuruse ja vigastusmehhanismi kohta) puudus 21% juhtudest . Püssivigastuse korral puudusid 90% juhtudest märke haava tunnuste kohta (selle suurus, koe defekti olemasolu, laskmise täiendavad tegurid haava ümbermõõdul).

Esmase meditsiinilise dokumentatsiooni õiguslik tähtsus avalikustatakse ka juhtudel, kui patsiendid või nende lähedased esitavad kaebusi või pretensioone meditsiiniteenuste ebapiisava osutamise kohta, eriti kui kriminaalasi algatatakse arsti või mõne muu isiku meditsiinitöötajate hulgast. antud tervishoiuasutus. Sellistel juhtudel on esmane meditsiiniline dokument ka juhtumi tõendusmaterjal.

9.2. JUHTIMISE NÕUDED

ESIMENE RAVIMDOKUMENTATSIOON

Need nõuded tulenevad eri tasandi tervishoiu korraldusasutuste (alates Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist kuni konkreetse meditsiinilise organisatsioonini) juhenddokumentidest, mis on välja töötatud

kodumaise meditsiini, selle teooria ja praktika paljude aastate traditsioonid, meditsiinilise dokumentatsiooni õigusliku tähtsuse mõistmine. Ei tohiks unustada, et arsti seaduslikule vastutusele võtmise puhul muutub esmane meditsiiniline dokument sageli tema esimeseks süüdistajaks. Samal ajal on paljudel juhtudel arstide vastu esitatud kaebused ning kriminaal- ja tsiviilasjade algatamine nende või meditsiiniliste organisatsioonide vastu alusetud, kuna surmav tulemus või muud kahjulikud tagajärjed ei sõltu alati arsti tegevusest, vaid võivad olla tingitud haiguse enda tõsidusest, arstiteaduse ebatäiuslikkusest või muudest objektiivsetest asjaoludest. See selgub VKE -st, kes on määratud esmase meditsiinilise dokumentatsiooni uurimise ja analüüsi käigus. Kuid see dokumentatsioon annab tõendeid arsti õigustamiseks, ainult juhul, kui seda õigesti säilitatakse, on dokumendid täielikud ja selged. Lisaks esmase meditsiinilise dokumentatsiooni vormilisele osale on selle sisuline osa mõeldud selleks, et tagada terapeutiliste ja diagnostiliste meetmete kehtivus, nende järjepidevus, etapid, peegeldusloogika, kahtlused ja meditsiinitöötajate, kesk- ja nooremate tegevuste põhjendatus arstiabi osutamise tase, võetud meetmete tõhusus, soovitused edasiseks uurimiseks ja jälgimiseks, patsiendi aktiivsete ja passiivsete toimingute olemus seoses tema töö, puhkuse, toitumisega jne.

IN JA. Molchanov osutab haigusloo anamneesilise osa teatud õiguslikule tähtsusele. See peaks näitama, mis juhtus patsiendiga haiguse sümptomite esmakordsel tekkimisel, kas teda oli varem selle haiguse raviks ravitud, kus ja millal. Eriline vastutus anamneesi kogumise eest langeb vastuvõtuosakonna arsti õlgadele, kuna ta on esimene, kes patsiendiga kokku puutub ja teeb (anamneesi ja objektiivse uurimistöö põhjal) esialgse diagnoosi.

V.F. Chavpetsov jt. laiendada anamneesi kogumise nõudeid, näidates, et haiguse ajalugu peaks kajastama haiguse sümptomite kvalitatiivseid ja kvantitatiivseid omadusi, samuti nende sümptomite ilmnemise ja lõpetamise tingimusi.

Mõnikord viiakse patsient teadvuseta olekusse haiglasse, nii et ta ei saa sellest midagi rääkida

nende haigus. Kuid ka neil juhtudel tuleks anamnees vähemalt lühidalt kirja panna, näiteks saatja sõnadest. Mõne aja pärast, kui patsiendi seisund paraneb, saab anamneesi täiendada. Arstid unustavad sageli patsiendi jälgimise käigus vajaduse täiendada haigusloo anamneesilist osa. Praktika näitab, et jaotis "Lisamine anamneesile" esineb juhtumite ajalugu kui kazuistikat.

On teada, et halvasti kogutud anamnees võib põhjustada vale või ebapiisava diagnoosi ja sellest tulenevalt ka ravi ning muutuda seeläbi arsti hooletuse subjektiivseks põhjuseks. Samal ajal tuleks anamneesi kogumise võimatust pidada üheks objektiivseks põhjuseks, mis raskendas õige diagnoosi seadmist.

On selge, et diagnoos ei saa tugineda ainult anamneesile, seda tuleb kinnitada objektiivsete andmetega. Sellega seoses tuleks esmatähtsad esitada patsiendi objektiivse uuringu andmed, mis hõlmavad erinevate laboriuuringute tulemusi, vastavate spetsialistide (radioloog, nakkushaiguste spetsialist jne) eriuuringute protokolle. võimalikult täielikult. Selles haigusloo osas tuleks kuvada objektiivsed andmed patsiendi kõigi süsteemide ja organite kohta (kehatemperatuur, pulss, vererõhk, hingamine, objektiivsed sümptomid, mis iseloomustavad konkreetse elundi või elundisüsteemi lüüasaamist). Patsiendi ebapiisav objektiivne uurimine võib põhjustada täiendavaid ebaõigeid taktikaid (patsiendi enneaegne üleviimine spetsialiseeritud osakonda, näiteks intensiivraviosakonda, “kitsa” spetsialisti kutsumata jätmine, täiendavate laboratoorsete ja diagnostiliste testide määramata jätmine jne. .).

Kliinikud ei tohiks unustada teemat, mida nad olid üks esimesi, kes õppis kliinilise distsipliinina, propedeutics; keegi ei tühistanud patsiendi füüsilist läbivaatust täielikult elundite ja süsteemide kindlas järjekorras. See uurimismeetod on sageli põhiline, sellele ehitatakse hiljem üles kogu haiguse diagnostiline versioon, meditsiiniliste meetmete kiireloomulisus, hilisem maht ja täielikkus on õigustatud. Arst ei tohiks endale lubada sellise eksami teatud etappe vahele jätta.

Pange tähele, et ambulatoorse haigusloo puhul on vastuvõetavad lühemad sissekanded kui haigusloos. See aga ei tähenda võimalust anamneesi ebapiisavaks kogumiseks ega haiguse objektiivsete sümptomite puudulikku kirjeldust. See ei tähenda, et arsti dokumendid peaksid sisaldama ainult arusaadavaid lühendeid, lühendeid, mida on praegu rohkesti meditsiinilises dokumentatsioonis nii arstiabi ambulatoorsel kui ka statsionaarsel etapil.

Haiglaeelse arstiabi staadiumi arstid peavad muu hulgas lahendama ühe olulisema taktilise ja mõnel juhul ka strateegilise ülesande - see on suunatavate patsientide valik: kas patsienti on võimalik ravida? polikliinikus, kodus või on ta kiiresti või rutiinselt haiglas haiglas? Seetõttu on haiglaeelse ravi etapi esmane meditsiiniline dokumentatsioon mitte vähem oluline kui haiguslugu.

Patsiendi objektiivne seisund haiglas ravimise ajal võib olla stabiilne või läbida teatud muutusi, näiteks ravi mõjul. Neid andmeid tuleks üksikasjalikult kajastada nn haigusloo päevikus. Samuti peaksid selles olevad kirjed olema piisavalt üksikasjalikud ja mitte piirduma fakti kinnitamisega: „patsiendi seisund on sama” või „dünaamika puudub”. Ka läbiviidud ravi haigusloos olevad andmed peavad olema täielikud, mis võimaldab teil kontrollida selle ravi õigsust.

Tulles tagasi kliinilise diagnoosi kirjutamisel esinevate defektide juurde, tuleb eriti märkida, et see peab vastama rahvusvahelisele haiguste klassifikatsioonile (ICD-10) ja sisaldama järgmisi struktuurielemente:

1) põhihaigus;

2) tüsistus;

3) kaasuv haigus.

Vastavalt V.F. Chavpetsov jt. Diagnoosi kirjutamise peamisteks puudusteks võib pidada:

1. Rubrikatsiooni järgi klassifitseerimise (RHK-10) diagnoosi ühe osa ebakõla.

2. Märkused diagnoosi sisu kohta (võib täiendada).

3. Märkused selle seadistamise aja kohta (seatud viivitusega).

Milliseid õiguslikke tagajärgi võib kaasa tuua diagnoosi vastuolu üldtunnustatud rahvusvahelise klassifikatsiooniga?

Meie kohtupraktikas oli juhtum, kui patsiendile osutati tasulist meditsiiniteenust, kellel oli diagnoositud "menstruaaltsükli häired". Patsiendi advokaat tõestas kohtus, et talle maksti olematu haiguse ravi eest, kuna sellist nosoloogilist vormi klassifikatsioonis (RHK-10) pole ja see diagnoos on paljude haiguste sündroom. See oli aluseks ravile kulutatud vahendite tagastamisele patsiendile.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata patsiendi meditsiinilise ravi juhistele, mis on retseptilehel kõige paremini dokumenteeritud. See on ainus koht, kus esmases meditsiinidokumendis on lubatud kasutada ladina keeles termineid. Ülejäänud tekstis on lubatud ainult riigikeel - vene keel, mis on patsiendile, kohtunikule ja prokurörile arusaadav ilma täiendavate selgitusteta.

Retseptilehel peaks olema märgitud mitte ainult meditsiinitoote nimetus, vaid ka selle annus, manustamisviis, ametisse nimetamise ja tühistamise kuupäev ning vajadusel (antibiootikumi kasutamisel) selle talutavuse testi tulemused. Vereülekande korral tuleb märkida patsiendi ja doonori veregrupp, märkused ühilduvuskatse ja bioloogilise testi tulemuste kohta; konserveeritud vere ülekandmisel tuleb viaalide etiketid kleepida haiguslugu. Kõik need andmed on vajalikud vereülekandejärgsete komplikatsioonide põhjuste objektiivseks hindamiseks, kui neid on.

See peaks keskenduma sellisele levinud nähtusele esmase meditsiinilise dokumendi kujundamisel nagu lühendid (lühendid). Tuleb rõhutada, et vastajate avaldused selliste lühendite väljakujunenud traditsioonide kohta nagu OAGA (koormatud sünnitus- ja günekoloogiline ajalugu), FAMMZH (piimanäärmete fibroadenomatoos), LPNP (sapipõis ei ole palpeeritav), Chr.R (krooniline parodontiit), Neo, CA (onkoloogiline patoloogia), ei võeta kohtus arvesse, kuna ükski regulatiivne dokument ei võimalda selliseid lühendeid. Ainsad erandid on lühendid hambapatoloogia kohta, kui kirjeldatakse hambapatsiendi ambulatoorsel kaardil olevat hambavalemit.

Selliste vähendamiste õiguslikuks tagajärjeks võib olla meditsiiniorganisatsiooni süüdistus hageja kaitsja poolt diagnoosi varjamises patsiendi, s.o. rikkudes tema seaduslikku õigust saada täielikku teavet oma tervisliku seisundi kohta.

Patsiendile kirurgilist ravi tehes peab haiguse ajalugu üksikasjalikult kirjeldama anesteetikumi, märkima operatsiooni aja ja selle nime ning kirjeldama kõiki selle etappe.

Eraldi tuleks peatuda patsiendi või tema seaduslike esindajate nõusolekul operatsiooniks. Arst on kohustatud patsienti teavitama operatsiooni vajalikkusest, selle ohu tasemest, võimalikest tüsistustest ja saama selleks nõusoleku antud vaade ravi. Seadus ei näe ette, millisel kujul - suuline või kirjalik - selline nõusolek tuleb hankida.

Meditsiinilises kirjanduses ja ajakirjanduse lehtedel on korduvalt tekkinud arutelusid patsiendi operatsiooniks nõusoleku seadusliku registreerimise üle. Praegu on väljakujunenud tava, et patsient või tema seaduslikud esindajad annavad suulise nõusoleku meditsiiniliseks sekkumiseks üha suureneva arvu nõuete ja hagiavaldused patsient annab võimaluse kirjutada. Mõned, eriti kõrgtehnoloogilisi meditsiiniteenuseid pakkuvad kaubandusmeditsiini organisatsioonid, töötavad välja patsiendi vabatahtliku teadliku nõusoleku üksikasjalikke vorme igat liiki vajalike meditsiiniliste sekkumiste jaoks, sealhulgas kirurgilisteks. See rõõmustav fakt lähiajaloost õigussuhe meditsiinis peaksid tervitama nii meditsiiniringkonnad kui ka tervishoiuteenuste tarbijad. Mis tahes teenus, sealhulgas meditsiiniline, mida osutatakse lepinguliste suhete raames, nõuab lepingupoolte allkirju. Eetilisest seisukohast ei tohiks see patsienti solvata, sest arstiabi osutamise praktikas on juba ammu reegliks võtta keeldumise korral patsiendilt kviitung, et tutvuda selle raviasutuse režiimiga. haiglaravi ja mõnel muul juhul.

Elutähtsate näidustuste korral kiireloomulise operatsiooni tegemisel, kui nõusolekut pole võimalik saada, tuleks see asjaolu haigusloos eraldi välja tuua.

Kui patsiendile tehakse kirurgiline sekkumine, näidatakse kaardi teisel lehel kuupäev (kuu, päev), töötunnid.

raadiosaatja ja selle nimi. Operatsiooni kirjelduse võib anda ka haiglas kirurgiliste sekkumiste päevikus (vorm 008 / a), s.t. tellimuse juhised? 1030 ENSV tervishoiuministeeriumil on lubatud operatsiooni protokoll kahes dokumendis fikseerida. See protokoll tuleks kirjutada nii üksikasjalikult, et sellest tuleneksid kirurgilise sekkumise võimalike kahjulike tagajärgede põhjused. Kui toimingu kokkuvõttes on lihtsalt öeldud, et tühjendamisel kõhuõõnde diagnostilise laparotoomia ajal tekkis põrnarebend, hiljem võib seda põhjuseks pidada tõsist kahju patsiendi tervist kahju tekitaja (kirurgi) hooletu süütunde juuresolekul. Kui aga operatsiooniprotokoll kirjeldab üksikasjalikult selle kliinilise juhtumi iseärasusi ja kõhuorganite läbivaatamise käigus tekkivaid tehnilisi raskusi (adhesioonide olemasolu jne), võib sellest saada tõend süütust kahjust, s.t. juhtum või õnnetus meditsiinis.

Esmane meditsiiniline dokumentatsioon tuleb vormistada ametlikel vormidel, ettenähtud kujul, sellel peab olema seerianumber, mis näitab tervishoiuasutuse täpset nime ja patsiendi passi andmed. NSVL tervishoiuministeeriumi korraldus? 1030 ei luba luua esmaseid meditsiinilisi dokumente täpsustamata proovist, mis on vormilt ja sisult meelevaldne ning kui meditsiiniasutused on järelevalve all valitsusagentuurid Kuna tervishoiuasutused on nende nõuete järgimisel üsna hoolikad, peavad eratervishoiusüsteemi meditsiiniorganisatsioonid end sageli vabaks kohustusest järgida tervishoiuministeeriumi direktiive.

Kõik haigusloo osad tuleb täita. Kõik sissekanded on tehtud vene keeles, loetava käekirjaga. Statsionaarse patsiendi meditsiinikaardile kirjutavad alla raviarst ja osakonnajuhataja, misjärel esitatakse see arhiivi, kus seda säilitatakse 25 aastat.

Lugemisnõuet tuleks lühidalt arutada. Kahjuks peame tunnistama, et paljud arstid ignoreerivad seda nõuet. Suure hulga esmaste meditsiiniliste dokumentide analüüsimisel ei saa paljusid nendes olevaid dokumente lihtsalt dešifreerida. Kui need dokumendid on põhimõttelise tähtsusega, soovitavad kohtuarstid, et uurija lisaks küsitleks arsti, kes:

suurendab kahtlemata nii ekspertide kui ka uurimisasutuste aega ja tööjõukulusid. Arsti ülekuulamise võimaluse puudumisel on vaja kindlaks teha, et "dokument on loetamatu", ja seetõttu ei tohi seda tõendina arvesse võtta, kuigi see võis mängida teatavat rolli arstiabi. Ja kuigi on selge, et meditsiiniliste dokumentide töötlemise protsess on vaja arvutipõhiseks muuta (nagu seda on tehtud paljudes riikides), ei ole esmaste meditsiiniliste dokumentide väljakujunenud vormide säilitamist veel tühistatud.

Iga esmane meditsiiniline dokument peaks lõppema epikriisiga, milles raviarst võtab lühidalt kokku andmed patsiendi seisundi kohta meditsiiniasutusse vastuvõtmisel ja sealt lahkumisel, põhjendab raviprotsessi käigus kindlaks tehtud diagnoosi, näitab kõiki võetud meditsiinilisi meetmeid ja nende tõhusust , annab soovitusi edasiseks raviks, uurimiseks ja patsiendi raviskeemi jaoks (vajadusel).

Soovitused tuleks esitada patsiendile üksikasjalikus, arusaadavas vormis, sisaldada põhjalikku teavet annuse, vastuvõtuintervallide, ravimite kasutamise kestuse, järelkontrolli (uuringu) saabumise aja kohta ning neil peab olema täpne teave. töö- ja puhkerežiimi omadused. Eespool nimetatud epikriisi koostamise reeglite eiramine toob kaasa kahjulikke tagajärgi patsiendi tervisele.

Pärast hamba väljatõmbamist hambakliinikus anti patsiendile soovitused suu loputamiseks. Soovituste lühidus ja ebatäpsus tõid kaasa asjaolu, et patsient, tulles koju, hakkas korduvalt suud kuuma teega loputama, mis põhjustas eemaldatud hamba pesast raviainete ja verehüübe eemaldamise, millele järgnes verejooks ja põletik. Seega on epikriisi puudulik ettevalmistus soovituste andmise osas otseses seoses patsiendil tekkinud tüsistustega ja võib olla tema õigustuseks. väidab hüvitist seoses kindlaksmääratud moraalse ja materiaalse kahju asjaoluga.

Eriti tuleb märkida, et epikriis peaks lõppema mitte ainult statsionaarse patsiendi haiguslooga, vaid ka mis tahes muu esmase meditsiinilise dokumentatsiooniga.

Juriidiliselt põhjendatud kriteeriumid esmase haigusloo nõuetekohaseks säilitamiseks on reguleeritud

NSV Liidu tervishoiuministeeriumi poolt? 1030, 04.10.80 (muudetud 08.09.88) “Tervishoiuasutuste esmase meditsiinilise dokumentatsiooni vormide kinnitamise kohta” koos standardsete juhistega tervishoiuasutuste dokumentide vormide täitmiseks. Need juhised sisaldavad konkreetsete esmaste meditsiiniliste dokumentide säilitamise eripära.

Sageli on vaidlus selle üle, milline on järjekord? 1030 tühistati ametlikult NSVL tervishoiuministeeriumi korraldusel? 750, kuupäev 05.10.88. Kuid alates 1993. aastast on Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium sellele mitu korda viidanud, muutes, täiendades ja tunnistades seeläbi korraldust tegelikult kehtivaks.

9.3. RIKETE MEDITSIINILINE JA ÕIGUSLIK KLASSIFIKATSIOON ESIMENE RAVIMDOKUMENTATSIOONI HOOLDAMISEL

Kõik kõrvalekalded ülaltoodud dokumendis registreeritud dokumentide säilitamise reeglitest peavad eksperdid nende hooldamise puuduseks.

Kuna esmane meditsiiniline dokumentatsioon on meditsiinilise teenuse osutamise puuduste olemasolu või puudumise eksperthinnangu põhidokument, ei ole puuduste tuvastamine selle käitumises iseenesest eesmärk, vaid omandab (võttes arvesse selle olemust ja avastatud defektide määr) on kardinaalse tähtsusega meditsiiniteenuse enda puuduste hindamise võimaluse üle otsustamisel.

Tuginedes ülaltoodud esmase meditsiinilise dokumentatsiooni meditsiinilise ja juriidilise analüüsi põhimõtetele, et tuvastada selle haldamisel esinevaid defekte, tegime ettepaneku järgmiseks klassifitseerida (tabel 9.1).

Kasutades esmase haigusloo hooldamisel täpsustatud defektide klassifikatsiooni, uurisime 100 koopiat sellistest dokumentidest, mille on koostanud nii riiklikud kui ka eraõiguslikud meditsiiniorganisatsioonid (haiglad ja polikliinikud). Analüüsi tulemused on esitatud tabelis. 9.2 ja 9.3.

Tabel 9.1.Puuduste klassifikatsioon esmases meditsiinilises dokumentatsioonis

Tabeli lõpp. 91

Tabel 9.2.Puudused statsionaarsete patsientide meditsiiniliste dokumentide pidamisel

Tabeli lõpp. 9.2

Tabel 9.3.Defektid ambulatoorsete patsientide meditsiiniliste dokumentide haldamisel

9.4. ESMALISE RAVIMI EBAÕIGELE HALDAMISE ÕIGUSLIKUD TAGAJÄRGID

DOKUMENTATSIOON

Analüüs näitab, et esmase meditsiinilise dokumentatsiooni tase on üldiselt üsna madal, mis

mida tõendab suur protsent ja lai valik tuvastatud defekte, millel võivad olla väga olulised õiguslikud tagajärjed.

Juhul, kui esmaste meditsiiniliste dokumentide säilitamisel puuduvad puudused või need on piiratud ja ebaolulised, ei ole arstiabi kvaliteedi objektiivsel hindamisel takistusi. Kui puudused on olulised, muutub arstiabi osutamise mis tahes etapi või selle osutamise üldine hindamine raskeks või praktiliselt võimatuks. Sellistel juhtudel kaotab esmane meditsiiniline dokumentatsioon ühe oma põhikomponendi - juriidilise.

Seega viib meditsiiniliste dokumentide ebaõige hooldamine selle tõendusrolli kadumiseni ja muudab võimatuks meditsiiniteenuste kvaliteedi eksperthinnangu. Mõiste "sobimatu" on siin üsna loomulik, kuna eksperdid ja meditsiinitöötajad peaksid teadma, kuidas seda dokumentatsiooni koostada. Seetõttu peaksid ekspertide järeldused sisaldama otsest hinnangut meditsiiniliste dokumentide nõuetekohase ja ebapiisava säilitamise kohta.

Esmaste meditsiiniliste dokumentide nõuetekohase säilitamise nõuet reguleerivad nii asjakohane kord ja juhised, meditsiinitöötajate funktsionaalsed kohustused kui ka meditsiiniteaduses ja kliinilises praktikas valitsevad ärikäibe traditsioonid. Puudused meditsiinilistes dokumentides viitavad alati pahausksusele, hooletusele, s.t. sobimatu, suhtumine meditsiinipersonal nende omale ametikohustusi, tegeliku võimaluse hooletussejätmise kohta meditsiinidokumendi sobival viisil koostamiseks.

Juhul kui esmaste meditsiiniliste dokumentide haldamise tõsised puudused ei võimalda hinnata meditsiiniteenuse osutamise kvaliteeti võimaliku süüteo tõendusmaterjali kadumise tõttu, toob see kaasa olulise õiguste ja seadusliku rikkumise. patsiendi huve. Sel juhul võib ja peab tulema kriminaalvastutus Art. Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikkel 293 - "Hooletus".

Toome näite statsionaarse patsiendi haigusloo jämedate defektide kohta, mille on koostanud ühe Leningradi oblasti haigla günekoloogilise osakonna juhataja.

Patsient lubati elukohajärgsesse kliinikusse kahtlusega vasaku munasarja kasvajas. 2 aastat tagasi eemaldati vähi tõttu parem munasari. Kuid andmed haigusloost (sõna otseses mõttes) - günekoloogi poolt patsiendi uurimisel: vasak (!) Munasari puudub, parem on ... (tõmmatud, ilmselt rusikas), pole emakas (seal on emakas!) ... on vaja valmistuda kavandatud operatsiooniks. Operatsioonieelne epikriis puudub. Operatsiooniprotokoll: alumise keskjoone laparotoomia. Emaka puudumine, munasarjad (!) On normaalsed, vaagnaelundite revisjon: patoloogiat ei leitud, operatsioonijärgse haava kiht-kihiline õmblus, aseptiline sidumine. " Patsient kirjutati haiglast välja 8. päeval diagnoosiga “parema (!) Munasarja kasvaja kahtlus, diagnostiline laparotoomia”.

Seejärel tehti patsiendile ühes Peterburi diagnostikakeskuses vaagnaelundite ultraheli. Uuringu kokkuvõttest: patsiendi emakas pole patoloogilisi muutusi, parem munasari puudub, vasaku munasarja piirkonnas paikneb vedeliku moodustumine (tsüst).

Nende uuringute tulemuste üle üllatunud patsient kirjutas prokuratuurile kaebuse haigla meditsiinilise ja diagnostilise abi sobimatu osutamise kohta.

Algatatud kriminaalasja raames määrati JME. Ekspertkomisjonile esitati 18 arstiabi kvaliteediga seotud küsimust. Nende hulgas:

Millise haiguse patsient haiglasse lubas?

Kas diagnostilised meetmed on täielikult läbi viidud?

Millised olid operatsiooni näidustused?

Kas operatsiooni ajal esines tehnilisi vigu?

Kas ultraheli andmed vastavad haiglas kehtestatud lõplikule diagnoosile? jne.

Eespool nimetatud jämedad puudused haigusloo haldamisel ei võimaldanud vastata enamikule ekspertidele esitatud küsimustele, kuna tema günekoloogiaosakonna juhataja oli hooletu ja ebaõiglane. töökohustused esmaste meditsiiniliste dokumentide nõuetekohase säilitamise kohta.

Peatume veel ühel oluline aspekt esmaste haiguslugude pidamine - nende paranduste tegemine. Arst, nagu iga inimene, võib teha vigase kande dokumenti, mis vajab parandamist, kuid seda tuleb teha seaduslikul viisil, järgides juhistes toodud juhiseid (vt lisa 3).

Mõnel juhul pärast vastava asutuse (prokuratuur, kohus, järelepärimine, patsient ise või seaduslik esindaja) meditsiinitöötajad, mõnikord administratsiooni survel, püüavad nad tagantjärele parandada olemasolevaid defekte meditsiiniliste dokumentide haldamisel. Selle tulemusel paistavad palja silmaga nähtavad kustutamised, parandused, täiendused, lisakanded, täiendavad analüüsid, uuringute, eksamite, kohtumiste jms tulemused. Kokkuvõttes kvalifitseeruvad need toimingud võltsinguks. Selliseid toiminguid lubades ei arvesta tervishoiuteenuste osutajad saavutusi kaasaegne teadus ja tehnoloogiat, kuna asjaomastel ekspertidel, kes suure tõenäosusega kaasatakse hiljem (uurimise või kohtuotsusega) kohtuekspertiisi, ei ole raske kindlaks teha mitte ainult võltsimise, võltsimise, vaid ka isegi meditsiiniliste dokumentide muutmise aeg ...

Vene Föderatsioonil on see juba olemas arbitraaži praktika meditsiinitöötajate hukkamõist vastavalt artiklile Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikkel 292: ametlik võltsimine, kui nad parandasid meditsiinilisi dokumente isekast huvist lähtuvalt, aga ka teadlikult valeandmeid mis moonutas nende tegelikku ja originaalset sisu.

Mõnikord proovivad meditsiiniorganisatsiooni juhid, mõistes, et meditsiinilistes dokumentides sisalduvad faktilised andmed ei vasta mingil juhul selle osa nõuetele, mis võivad olla tõendiks konkreetsele patsiendile nõuetekohase arstiabi osutamise kohta. vältida nende dokumentide uurimist, alistuda kiusatusele need „kogemata” kaotada lootuses, et oluliste teabekandjate puudumisel ekspertkomisjon ei saa hinnata patsiendile osutatud arstiabi. Siiski tuleb meeles pidada, et art. Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikkel 325 näeb ette vastutuse röövimise, hävitamise või varjamise eest ametlikud dokumendid toime pandud isekatel või muudel isiklikel huvidel.

Need faktid on ilmselt seotud meditsiinitöötajate arusaamatusega haigusloo ja muude meditsiiniliste dokumentide õiguslikust tähendusest. Kuna dokumentatsioon, vastavalt Art. Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikli 83 kohaselt võib see olla vahend kuriteo avastamiseks, juhtumi faktiliste asjaolude väljaselgitamiseks, süüdlaste tuvastamiseks või süüdistuste ümberlükkamiseks või nende leevendamiseks

nendel kvalifitseerivatel põhjustel on see asitõend.

Sellega seoses tuleks peatuda diagnoosi kehtivusel patsiendi uurimise käigus saadud objektiivsete andmete alusel. Niisiis, diagnoosi seadmisel: "põrutus" - kõige tavalisem suletud kranio -tserebraalse trauma tüüp, mis tekib nii ohvri vigastamisel ebaseadusliku tegevuse tagajärjel kui ka õnnetuste korral (kukkumine oma kasvu kõrguselt jne), - see põhineb sageli ainult anamneesilistel andmetel teadvusekaotuse kohta trauma ajal, iivelduse või oksendamise esinemisest jne. ja seda ei kinnita mingil juhul objektiivsed neuroloogilised sümptomid.

Selliste haiguslugude igapäevase päeviku sissekannetes näitab raviarst patsiendil kaebuste puudumist, reflekside normaalset seisundit, patoloogiliste neuroloogiliste sümptomite puudumist jne, kuid näitab pidevalt diagnoosi: "põrutus". Vajalikke laboratoorseid uuringuid (elektroentsefalogramm jne), mis võivad diagnoosi kinnitada, ei tehta mõnel juhul.

Sellise dokumendi uurimisel viibib kohtuarst ekspert vastavalt juhiseid traumaatiliste ajukahjustuste tervisekahjustuste kohtuarstliku hinnangu kohaselt (Vene Föderatsiooni kaitseministeerium, 2000) peaks kinnitamata diagnoosi tõttu hoiduma eksperthinnangust ohvri tervisele tekitatud kahju ulatuse kohta. See ekspertarvamus on üsna tõsine õiguslikud tagajärjed... Esiteks on kadunud tõendid ohvri tervisele kahjustamise kohta ja teiseks on tõendeid neuroloogi ebaõige haigusloo kohta.

Kokkuvõtteks tuleks öelda, et esmaste meditsiiniliste dokumentide säilitamise jämedad puudused võivad olla meditsiinitöötaja juriidilise vastutuse tekkimise aluseks, kuna kaob materiaalne andmekandja, mis kinnitab meditsiiniteenuse enda kvaliteeti. toob kaasa patsiendi õiguste ja õigustatud huvide rikkumise.

Loomulikult on esmase meditsiinilise dokumentatsiooni hooldamise eksperthinnangus oluline erinevus, sõltuvalt tekkivatest puudustest. Isegi sellised ebaolulised vead nagu dokumentatsiooni passiosa mittetäielik täitmine, patsiendi elukoha märkide puudumine jne kohustusliku ravikindlustuse süsteemis

kut endale karistused kindlustusandjalt - ühine turukorraldus (Venemaa Föderaalse Migratsiooniteenistuse kiri kuupäeval 06.28.94? 3-1354).

Meditsiiniline seadus: õpetus/ Sashko S.Yu., Kochorova L.V. - M. 2009 .-- 352 lk.

Ringkonnaarst peab oma töös kasutama ainult tervishoiuministeeriumi korraldustega kinnitatud vorme: nr 1030 04.10.80, "Tervishoiuasutuste esmase meditsiinilise dokumentatsiooni vormide kinnitamise kohta", nr 255 22.11.04, "Esmase pakkumise korra kohta tervishoid abikõlblikud kodanikud sotsiaalteenused"Ja teised. Tellimused sisaldavad esmase dokumentatsiooni vorme, nende täitmise reegleid ja säilitusaegu raviasutus... Terapeudid peaksid oma töös kasutama järgmisi vorme:

Kogu olukorra paremaks kontrollimiseks saidil, sihipäraseks tööplaneerimiseks täidab linnaosa arst meditsiiniline pass (terapeutiline) sait(Vorm 030-П / у), kinnitatud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi korraldusega nr 765, kuupäev 07.12.05 (lisa nr 2).

Passis tuleks esile tõsta järgmised jaotised:

1. Meditsiinilise terapeutilise piirkonna omadused:

• Rahvastik;
• saidiplaan koos majade korruste arvu, korterite arvu, koolide, lasteaedade asukohaga;
• ettevõtete ja asutuste loetelu koos töötajate arvu märkega (nimekirju uuendatakse igal aastal, kinnitades ettevõtete administratsiooni).

1. Lisatud populatsiooni omadused:

• elanikkonna vanus ja sooline koosseis;
• tööealine elanikkond (mehed, naised);
• üle 60 -aastased elanikud (mehed, naised);
• töötav elanikkond (mehed, naised);
• mittetöötav elanikkond (mehed, naised);
• pensionärid (mehed, naised);
• kutseohtlike isikute arv (mehed, naised);
• riskirühmadesse kuuluvate inimeste ning alkoholi, suitsetamise, narkootikumide kuritarvitajate arv (mehed, naised);
• sotsiaalselt oluliste haiguste (tuberkuloos, suhkurtõbi, neoplasmid, südame -veresoonkonna haigused ja luu- ja lihaskonna kahjustus) all kannatavate isikute loetelu.

1. Lisatud elanikkonna tervislik seisund ja ravitulemused:

• elanikkonna vanuseline koosseis, millest töövõimelised ja puudega mehed ja naised;
• ambulatoorne rühm (vanuse- ja sooomadused, liikumine "D" rühm, vajalik meditsiiniliste ja meelelahutuslike meetmete läbiviimiseks ning sai neid (ambulatoorne, statsionaarne ravi, HTMP, ravi päevahaiglas, spaaravi);
• teostatud tegevuste arv: vaktsineerimine, analüüsid, uuringud, protseduurid, konsultatsioonid;
• lahkumisel erakorralist arstiabi saanud isikute arv (inimesed), sealhulgas haiglasse saadetud;
• juurdepääs puuetele (kokku aruandeaastal);
• surmade arv (kokku, sealhulgas kodus).

Kohalik üldarst on kohustatud meditsiinidokumentatsiooni õigesti koostama. Oluline dokument on an meditsiiniline kaart ambulatoorselt(vorm nr 025/ a), mida säilitatakse vastavalt statsionaarse ja ambulatoorse patsiendi haigusloo standardile, mis on kinnitatud Trans-Baikali territooriumi tervishoiuministeeriumi korraldusega nr 155, kuupäev 02/03/ 2009. Uuringu tulemused, andmed ettenähtud ravi ja uuringu kohta kantakse haigusloole. Diagnoos peab vastama kaebustele, objektiivsetele uurimisandmetele, anamneesile. Diagnoosi koostamine toimub vastavalt heakskiidetud klassifikatsioonile, näidates ära kliinilise variandi, kursuse tõsiduse, faasi, funktsionaalsed häired ja tüsistused. Diagnoosimisel on vaja välja tuua peamised, konkureerivad ja kaasnevad haigused.

Andmed patsiendi teadlikkuse ja nõusoleku kohta uuringuks ja raviks, mis on kinnitatud tema allkirjaga, kantakse meditsiinilisse dokumentatsiooni.

Haigused krüpteerib arst vastavalt ICD 10. Õde täidab arstiandmete alusel iga avastatud haiguse kohta statistilise kupongi. Kui haigus avastatakse esmakordselt, tehakse diagnoos "+" märgiga. Kui on krooniline haigus, mille puhul patsienti varem jälgiti, täidetakse statistiline kupong üks kord aastas märgiga "-".

Statistilised kupongid(vorm 025-2 / a) kasutatakse kõigi haigusjuhtude registreerimiseks, vastavalt nende esinemisele koostatakse raamatupidamisvorm nr 071 / a "Haiguste koondarvestus", mille tulemuste järgi arvutatakse haigestumuse ja üldise haigestumuse näitajad igas kohas, osakonnas ja polikliinikus. Vorm koostatakse kord kvartalis.

Voucher arstiga kohtumiseks(vorm 025-4 / a) aitab patsiente ühtlaselt jaotada ja koostada arstivisiitide andmed(vorm nr 039-y), mis kajastab vastuvõtul ja kõnedes töötamise aega, vastuvõetud patsientide arvu ja muud liiki tööd. Vormi saab täita arst või tsentraalselt. Igakuiselt arvutatakse vormi nr 039-u andmete alusel koormusnäitajad vastuvõtul, kodus, ennetavatel läbivaatustel, ringkonnas ja aktiivsuses (aktiivsete kõnede protsent).

Raamatupidamise esmaseid meditsiinilisi dokumente saab klassifitseerida sõltuvalt meditsiinilise organisatsiooni tüübist, milles neid kasutatakse:

· Haiglates kasutatav meditsiiniline dokumentatsioon (statsionaarse patsiendi haiguslugu, sünnilugu, vastsündinu arengu ajalugu, patsientide vastuvõtmise ja haiglaravist keeldumise register jne);

· Polikliinikutes (polikliinikus) kasutatav meditsiiniline dokumentatsioon (ambulatoorse patsiendi haiguslugu, lapse haiguslugu jne);

Kohtuarstliku läbivaatuse asutustes kasutatav meditsiiniline dokumentatsioon (ekspertarvamus, kohtuekspertiisi akt - arstlik läbivaatus jne);

· Hambaravikliinikutes kasutatav meditsiiniline dokumentatsioon (hambaravi patsiendi haiguslugu jm);

· Meditsiiniline dokumentatsioon, mida kasutatakse kliinikutes, mis pakuvad abistava reproduktiivtehnoloogia meetodeid (sperma doonorikaart, individuaalne munarakkude doonorikaart, kunstliku viljastamise päevik jne).

Meditsiiniliste dokumentide teatud vormide loetelu, mis on jaotatud rühmadesse sõltuvalt funktsionaalsest eesmärgist ja rakendusest raviasutuse tüübi järgi

1. Haiglates kasutatavad haiguslood

Patsientide vastuvõtmise ja haiglaravist keeldumise register (registreerimisvorm 001 / a)

Ajakirja kasutatakse haiglasse vastuvõetud patsientide registreerimiseks. Ajakirjade sissekanded võimaldavad välja töötada andmeid vastuvõetud patsientide kohta, haiglaravi keeldumise sageduse ja põhjuste kohta. Päevikut peetakse haigla vastuvõtuosakonnas, üks kogu haigla jaoks.

Iga patsient, kes taotleb haiglaravi, registreeritakse logisse, olenemata sellest, kas ta on haiglasse lubatud või talle ei lubata haiglaravi.

Statsionaarse patsiendi meditsiiniline kaart (registreerimisvorm 003 / a)

Statsionaarse patsiendi haiguslugu on statsionaari peamine meditsiiniline dokument, mis koostatakse iga statsionaari vastuvõetud patsiendi kohta. Seda viivad läbi kõik haiglad, ambulatooriumid, ülikoolide ja teadusasutuste kliinikud, samuti sanatooriumid.

Kaart sisaldab kõike vajalikku teavet, mis iseloomustab patsiendi seisundit kogu haiglas viibimise ajal, tema ravi korraldust, objektiivsete uuringute ja retseptide andmeid. Statsionaarse patsiendi haigusloo andmed võimaldavad kontrollida raviprotsessi korraldamise õigsust ja neid kasutatakse osakondlike asutuste (kohus, prokuratuur, ekspertiis jne) nõudmisel teatmematerjali väljastamiseks.

Temperatuurileht (raamatupidamisvorm 004 / a)

Temperatuurileht on operatiivdokument, mille eesmärk on graafiliselt kuvada patsiendi tervist iseloomustavad põhiandmed.

Iga päev kirjutab raviarst haigla patsiendi kaardile (sünniajalugu, vastsündinu arengulugu) teavet patsiendi (sünnitusjärgne, sünnitusjärgne, vastsündinu) seisundi kohta, jaoskonna õde edastab andmed temperatuuri, pulsi, hingamise kohta , jne. temperatuurilehele ja joonistab nende näitajate kõverad.

Haiglast lahkunute statistiline kaart (registreerimisvorm 066 / a)

„Haiglast ööpäevaringselt viibimiseks lahkunud isiku statistiline kaart, haigla päevahaigla, polikliiniku päevahaigla, kodus asuv haigla” (edaspidi väljalangemise kaart) ) on statistiline kirje, mis sisaldab teavet haiglast (päevahaiglast) lahkunud patsiendi kohta. Täidetakse kõigile neile, kes lahkusid mis tahes tüüpi haiglast (päevahaiglast), kaasa arvatud sünnitusjärgsed naised. See täidetakse ka pensionil olevate vastsündinute jaoks, kes on sündinud haigena või haigena haiglas.

Patsientide liikumise ja haiglavoodifondi registreerimisleht (registreerimisvorm 007 / a)

Raamatupidamisvorm N 007 / y-02 on esmane raamatupidamisdokument, mille alusel peetakse igapäevast arvestust patsientide liikumise ja voodikohtade kasutamise kohta osakonnas, haiglas. See registreerimisvorm võimaldab teil jälgida voodimahtude muutumist ja patsientide liikumist. Lisaks annab see võimaluse reguleerida patsientide haiglasse lubamist, kuna vormi N 007 / y veerud 20 ja 21 näitavad vabade kohtade olemasolu.

Patsientide liikumise ja voodifondi registreerimisleht täidetakse igas haigla koosseisus eraldatud osakonnas vastavalt kõrgema tervisejuhtimisorgani hinnangutele ja korraldustele.

Vereülekandekandjate vereülekande register (registreerimisvorm 009 / a)

2. Meditsiinilised andmed polikliinikutes (polikliinikud)

Ambulatoorne meditsiiniline kaart (registreerimisvorm 025 / u-87)

Ambulatoorne meditsiiniline kaart "(edaspidi kaart) on ambulatoorselt või kodus ravitava patsiendi peamine esmane meditsiiniline dokument ja see täidetakse kõigi patsientide jaoks, kui nad esmakordselt sellesse meditsiiniasutusse arstiabi taotlevad.

Iga polikliinikus oleva patsiendi kohta säilitatakse üks haiguskaart, olenemata sellest, kas teda ravib üks või mitu arsti.

Kaarte hoitakse kõigis ambulatoorset vastuvõttu korraldavates üld- ja eriasutustes, linna- ja maapiirkondades, sealhulgas feldšer -sünnitusabipunktides (edaspidi FAP), meditsiini- ja parameedikute tervisekeskustes, kaardid on registris linnaosa põhimõttel, kodanike kaardid komplekti sotsiaalteenused on tähistatud tähega "L".

Ambulatoorse vaatluse kontrollkaart (registreerimisvorm 030 / a)

"Dispensatsiooni vaatluskontrolli kaarti" (edaspidi kaart) täidavad kõik ambulatoorsed ja polikliinikud, välja arvatud spetsialiseeritud (tuberkuloosivastased, onkoloogilised, neuropsühhiaatrilised ja narkoloogilised) asutused, mille jaoks on heaks kiidetud spetsiaalsed ambulatoorsed vaatluskaardid. Dermatoveneroloogilistes asutustes täidetakse kaarte ainult nahahaiguste ja trikhomoniaasiga patsientidele, kes on võetud ambulatoorse järelevalve all (sugu- ja seenhaigustega patsientidel neid vorme ei täideta); onkoloogilistel - vähieelsete haigustega patsientidel.

Kaart täidetakse kõikide patsientide jaoks, kes on haiglaravi all. Kaart kodanikule, kellel on õigus saada sotsiaalteenuste komplekti, on tähistatud tähega "L". Haiguse diagnoos on näidatud kaardi paremas ülanurgas, diagnoosi kuupäev on märgitud, kood on Rahvusvaheline klassifikatsioon haigused (edaspidi - ICD) ja selle avastamise viis: ravi otsimisel, millal ennetav läbivaatus, täheldatakse kaasuvaid haigusi. Sinna pannakse ka soodustuse kood.

Kupong arsti vastuvõtule (registreerimisvorm 025-4 / u-88)

"Ambulatoorne kupong" (edaspidi kupong) täidetakse iga patsiendi soovil kõikides ambulatoorseid vastuvõtuid tegevates meditsiini- ja profülaktilistes asutustes (osakondades). Sotsiaalteenuste komplekti saamiseks õigustatud kodanikele mõeldud kupong on tähistatud tähega "L". Kupong salvestab andmed patsiendi, arsti ja õendustöötajate töö, haiguse, vigastuse, ambulatoorse registreerimise, ajutise puude juhtumi, soodusretsepti kohta.

3. Haiglates ja kliinikutes (polikliinikus) kasutatavad meditsiinilised andmed

Konsultatsiooni- ja abikontoritele suunamine (registreerimisvorm 028 / a)

"Saatekirja haiglaravile, taastusravile, läbivaatusele, konsultatsioonile" (edaspidi saatekiri) väljastab patsiente jälgiv või vastuvõttev raviasutus.

Täisnimi on näidatud vasakus ülanurgas raviasutus, selle aadress või asutuse tempel, mis näitab asutuse koodi vastavalt OGRN -le.

Väljavõte ambulatoorse, statsionaarse patsiendi meditsiinikaardist (registreerimisvorm 027 / a)

Hädaabiteade nakkushaiguse, toidu, ägeda tööalase mürgistuse, ebatavalise reaktsiooni kohta vaktsineerimisele (registreerimisvorm 058 / a)

· Sõidupäevik nakkushaigused(Raamatupidamisvorm 060 / a)

Ajutise puude tõend joobeseisundist või joobeseisundiga seotud toimingute, samuti alkoholimürgituse korral (raamatupidamisvorm 094 / a)

Õpilaste, kutsekoolide õpilaste ajutise puude tunnistus haiguste kohta, koolis käiva lapse karantiin, lapsed eelkool(Raamatupidamisvorm 095 / a)

Vereanalüüsi saatmine ELISA-s AIDS-i jaoks (registreerimisvorm 264 / y-88)

Viide AIDS-i vereanalüüsile immunobloti reaktsiooni korral (registreerimisvorm 265 / y-88)

Samuti on olemas muud raamatupidamisdokumendid, mida kasutatakse kiirabijaamades, meditsiinilise lennunduse, kohtuarstliku läbivaatuse asutustes, tervishoiuasutuse koosseisu kuuluvates laborites.

Tervishoiusüsteemis kasutatakse enamasti haiguslugusid, kuid hulk dokumente on mõeldud kasutamiseks väljaspool seda. Nende hulka kuuluvad näiteks "meditsiinilise assistendi surmatunnistus" (vorm nr 106-1 / y), "sünnitõend" (vorm nr 103 / y), "töövõimetusleht", mis on alus registreerida sünnijuhtumid registriametis ja surmad, samuti registreerida kõik ajutise puudega haigestumised.

Raamatupidamise esmast dokumentatsiooni kasutatakse aruannete koostamiseks, millel on ametlikud vormid ja seerianumbrid. Aruannete vormid Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 30. detsembri 2002. aasta korraldusega nr 413. "Raamatupidamise ja meditsiinilise dokumentatsiooni aruandluse kinnitamise kohta." Töötamisel meditsiiniliste dokumentidega on oluline roll parameedikutel, kelle erilisel kohal on meditsiinistatistikud, kes on kaasatud kõigi meditsiiniliste ja ennetusasutuste töötajatesse.

Esmane meditsiiniline dokumentatsioon on tervishoiuministeeriumi kinnitatud vormide ja vormide loetelu, mida meditsiinitöötajad täidavad iga päev arstiabi osutades.

Ülevaates räägime teile üksikasjalikult hiljutised muudatused meditsiinilise dokumentatsiooni vorme, umbes reguleeriv raamistik ja mõnede dokumentide täitmise ning allalaadimise reeglid täielik nimekiri vormid.

↯ Rohkem artikleid ajakirjas

Peamine asi artiklis

Esmane meditsiiniline dokument: vormide register

Kas ühtseid vorme saab muuta?

Esmast meditsiinilist dokumentatsiooni kasutatakse meditsiiniasutustes igapäevaselt. Sel juhul kasutatakse neid vorme, mis on ametlikul tasandil heaks kiidetud, ühtse ühtsete vormide loetelu.

Kas meditsiiniasutused saavad kohandada teatud esmaseid meditsiinilisi dokumente oma tegevuse eripäradega? See puudutab esialgsete vormide muutmist. Kas nende muudatuste ulatus on seaduslikult määratletud?

Vastavalt föderaalseadusele "Tervisekaitse" heakskiidetud vormid meditsiinilisi dokumente arendatakse volitatud asutus föderaalvalitsus, v Sel hetkel see asutus on Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium.

Sellest järeldub, et ühelgi raviasutusel ei ole õigust arendada ja rakendada oma töös muid vorme, välja arvatud tervishoiuministeeriumi poolt heaks kiidetud vormid.

Veelgi enam, föderaalseaduses "Tervisekaitse kohta" kutsutakse riigi raviasutusi mitte ainult kasutama meditsiinilise dokumentatsiooni vorme, vaid säilitama neid vastavalt kinnitatud täitmiseeskirjadele (artikli 79 punkt 11, esimene osa).

Sellest hoolimata ei ole Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium siiani kindlaks määranud ühtset menetlust dokumentide liikumise korraldamiseks tervishoiuasutustes.

Seetõttu on polikliinikus meditsiinilise dokumentatsiooni registreerimisvormides muudatuste tegemise võimaluse küsimusele vastamiseks võimalik analoogselt normidega kasutada ühtsete dokumentide kohaldamise eeskirju, mis on heaks kiidetud Vene Föderatsiooni riikliku statistikakomitee määrus nr 20, 03.24.1999:

Sellest järeldub, et raviasutused saavad polikliinikus muuta haigusloo vorme, kuid ainult teatud piirides.

Põhimõtteliselt räägime vormide optimeerimisest nende mugavamaks ja praktilisemaks kasutamiseks.

Süsteemi vead esmase meditsiinilise dokumentatsiooni hooldamisel

Esmane meditsiiniline dokumentatsioon võimaldab teil jälgida iga protsessi konkreetsele patsiendile arstiabi osutamise käigus.

Eelkõige meditsiiniteenuste osutamise juhtumi uurimisel saavad spetsialistid tuvastada arstide süsteemseid vigu ja hinnata, kuidas need mõjutavad arstiabi kvaliteeti, milliseid kahjulikke tagajärgi need kaasa toovad.

Seetõttu on meditsiinilise dokumentatsiooni vastutustundlik ja õige hooldamine arstide ülesanne. Sellest protsessist on huvitatud ka raviasutus ise - lõppude lõpuks, kui kontrolliasutused avastavad defekte.

Saada oma hea töö teadmistebaasi on lihtne. Kasutage allolevat vormi

Õpilased, kraadiõppurid, noored teadlased, kes kasutavad teadmistebaasi õpingutes ja töös, on teile väga tänulikud.

postitatud http://www.allbest.ru/

Meditsiiniline dokumentatsioon

Kehtestatud vormis dokumentide süsteem, mis on ette nähtud meditsiiniliste, diagnostiliste, ennetavate, sanitaar- ja hügieeniliste ja muude meetmete andmete registreerimiseks, samuti nende üldistamiseks ja analüüsimiseks.

Kõigis sama tüüpi raviasutustes on loendiga kehtestatud ühtne esmane D., mis näitab dokumendi tüüpi (vorm, päevik jne), selle vormingut ja säilitamistingimusi. Registreerimislehtede näidised ja nende täitmise reeglid sisalduvad NSVL tervishoiuministeeriumi poolt kinnitatud albumis, tervishoiuasutuste ja -asutuste aruandlusvormid, nende täitmise õpetlikud ja metoodilised juhised, aruannete saatmise kord ja tähtajad NSVL riikliku statistikakomitee poolt.

Dokumentide ühendamine hõlbustab oluliselt materjalide väljatöötamist, loob tingimused mehhaniseeritud andmetöötluseks elektrooniliste arvutite abil.

Meditsiiniline raamatupidamine kajastab tervishoiuasutuste töö mahtu ja olemust ning on vajalik terviseseisundi parandamiseks ja elanikkonnale arstiabi pakkumiseks vajalike meetmete kavandamiseks, raviasutuste kvaliteedi ja tõhususe hindamiseks, tervishoiuasutustele meditsiinilise ja statistilise teabe edastamiseks. erinevatel tasanditel.

Vastavalt eesmärgile on raamatupidamisdokumendid jagatud mitmeks rühmaks. Esimese rühma dokumendid on ette nähtud patsiendi seisundi jälgimise tulemuste registreerimiseks ravi ajal ning meditsiiniliste ja diagnostiliste kohtumiste ajal. Need dokumendid statsionaarsetes asutustes hõlmavad "statsionaarse patsiendi meditsiinilist kaarti" (vorm nr 003 / y), aga ka selle olulisemaid muudatusi: "Raseduse katkestamise meditsiiniline kaart" (vorm nr 003-1y), "Ajalugu sünnitusest "(vorm nr 096 / a); vastsündinu arengu ajalugu (vorm nr 097 / a). Nende dokumentide analoog polikliinikutes on "Ambulatoorne meditsiiniline kaart" (vorm nr 25 / a - 87) ja "Lapse arengu ajalugu" (lapse arengu ajalugu) (vorm nr 112 / a): koolieelsetes ja kooliasutustes - - "Lapse meditsiiniline kaart" (vorm nr 026 / a); v sünnituseelsed kliinikud- "Rase ja sünnitusjärgse naise individuaalne kaart" (vorm 111 / a). Samuti on olemas tegevuseks kohandatud kaardid spetsialiseeritud asutused(ambulatooriumid), näiteks "Tuberkuloosiga patsiendi meditsiiniline kaart" (vorm nr 081 / a).

Rahvatervise kaitse arendamise ja NSV Liidu tervishoiu ümberkorraldamise peamised suunad kaheteistkümnendas viieaastases plaanis ja perioodiks kuni 2000. aastani on raamatupidamis- ja aruandlusmaterjalide arvu vähendamine. See nõuab meditsiiniliste dokumentide mahu ja sisu muutmist. Niisiis, kiideti heaks 1987 uus vorm ambulatoorne haiguslugu sisaldab pikaajalist ja operatiivset teavet, mis võimaldab patsiendi haiguse korral polikliiniku (polikliiniku) spetsialistide poole pöördudes või ennetava kontrolli ajal täita spetsiaalseid lisasid (allajoonimise või kirjutamisega) vastavad veerud), mis kleebitakse kaardile.

Teine raamatupidamisdokumentide rühm on loodud selleks, et tagada järjepidevus ja omavaheline seos eraldi etapid(lingid) arstiabi osutamiseks. Need dokumendid sisaldavad põhiteavet haigete kohta ja on operatiivseks signaaliks vajalike sanitaar-ennetavate ja terapeutiliste meetmete rakendamisel. Nende hulka kuuluvad "Väljavõte ambulatoorse, statsionaarse patsiendi haigusloost" (vorm nr 027 / a); "Hädaabiteade nakkushaiguse, toidu, ägeda tööalase mürgistuse, ebatavalise reaktsiooni kohta vaktsineerimisele" (vorm nr 058 / a); "Teade patsiendi kohta, kellel on diagnoositud aktiivne tuberkuloos, suguhaigus, trikhofütoos, mikrosporia, favus, sügelised, trahhoom, vaimuhaigus esimest korda elus" (vorm nr 089 / a); "Vähi või muu pahaloomulise kasvaja diagnoosiga patsiendi teavitamine esimest korda elus" (vorm nr 090 / a) jne.

Kolmas dokumentide rühm peegeldab peamiselt meditsiinitöötajate töömahtu. Nende hulka kuuluvad eelkõige "Polikliiniku (polikliiniku) arsti tööpäevik, ambulatoorium, konsultatsioon" (vorm nr 039 / a), mis võtab arvesse igapäevaseid töötunde, vastuvõetud patsientide arvu ja isikud, keda uuritakse profülaktilistel eesmärkidel; "Raamatu raamatupidamistööde märkmik linnaosa poolt (patroon) õde(ämmaemandad) "(vorm nr 116 / a); "Raamatupidamismenetluste päevik" (vorm nr 029 / a) jne.

Samuti on olemas dokumentatsioon, mida kasutatakse kiirabijaamades, kohtuarstiabi asutustes, meditsiiniasutuste laborites, sanitaar- ja ennetusasutustes.

Koos raamatupidamisvormide arvu vähenemisega tekib vajadus uute raamatupidamisdokumentide järele. Nende hulgas on eriline koht "Dispanseri registreerimiskaart" (vorm nr 131 / a - 86), mis ühelt poolt võimaldab polikliinikul (polikliinikul) korraldada elanike isiklikku kontot. teeninduspiirkonnas elamine ja iga -aastane tervisekontroll; teisest küljest pidada arvestust laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute, spetsialistide poolt läbiviidud uuringute kohta vastavalt kehtestatud mahule.

Põhimõtteliselt kasutatakse tervishoiusüsteemis dialektikat m, kuid mitmeid dokumente kasutavad ka teiste osakondade organid ja asutused. näiteks "Surmatõend" - vorm nr 106 / a (vt surmatunnistus), "sünnitõend" (vorm nr 103 / a), töövõimetusleht on sündide ja surmade registreerimise aluseks. , ajutise puudega haigused, maksta erinevaid hüvitisi, saada hüvitisi jne.

Esmane D. m kõrgemad võimud... Meditsiinilise aruandluse aluseks on asutuste ja tervishoiuasutuste aastaaruanded. Samuti on mitmeid teateid sagedasema sagedusega: nakkushaiguste liikumise, tuberkuloosi, vähi jt kohta. Meditsiinilise aruande põhidokument on ühtne "Arstliku ja ennetava asutuse aruanne" (vorm nr 1) - iga -aastane). Tervishoiuasutused esitavad riikliku statistilise aruandluse dokumendid aadressile tähtajad... Keelatud on saata aruandeid ettenägematutele aadressidele, vormidel, mida NSV Liidu riiklik statistikakomitee ei ole heaks kiitnud, samuti sisestada esmaseid raamatupidamisdokumente asutustesse, mida NSVL tervishoiuministeerium ei ole heaks kiitnud. Isiklik vastutus aruandlusdistsipliini järgimise eest usaldatakse asutuste juhid. Süsteem on ette nähtud haldusmeetmed mille eesmärk on võidelda aruandluse tahtliku moonutamise vastu, esitades ebapiisavalt kontrollitud andmed. meditsiiniliste dokumentide registreerimise raamatupidamine

DM -i täitmise peamised nõuded: usaldusväärsus, meditsiiniline kirjaoskus, dokumentide täielikkus ja õigeaegsus. D. m. Viitab oma olemuselt dokumentidele, millel on puhtalt ametlik eesmärk ja mis peaksid olema kättesaadavad ainult nendega ametialaselt seotud isikutele.

Esmane meditsiiniline kaart

Esmane meditsiiniline kaart on dokument, mis väljastatakse meditsiinilise evakueerimise esimeses etapis läbiviidud testide tulemuste põhjal. See algab ohvritelt, kes vajavad täiendavat evakueerimist, ja inimestelt, kes ei vaja evakueerimist, ja inimestelt, kes ei vaja arstiabi juba meditsiinilise evakueerimise esimeses etapis. Täidetud meditsiiniline kaart omandab juriidilise tähenduse, kuna see kinnitab ohvri lüüasaamise fakti ja annab talle õiguse tagantpoolt evakueerida.

Haigusleht on meditsiiniline dokument, milles raviarstid peavad arvestust patsiendi haigusloo ja talle määratud ravi kohta. Ambulatoorne haiguslugu on ambulatoorselt uuritava ja ravitava patsiendi peamine meditsiiniline dokument. See täidetakse iga patsiendi kohta esimesel visiidil meditsiiniasutuse meditsiinilise abi saamiseks. Ambulatoorse patsiendi meditsiiniline kaart kodanikele, kellel on õigus saada sotsiaalteenuste komplekti, on tähistatud tähega "L".

Meditsiinilised andmed- need on kehtestatud vormis dokumendid, mis on ette nähtud meditsiiniliste, diagnostiliste, ennetavate, rehabilitatsiooni-, sanitaar- ja hügieenimeetmete ja muude meetmete tulemuste registreerimiseks. See võimaldab teil kokku võtta ja analüüsida see informatsioon... Meditsiiniline dokumentatsioon on raamatupidamine ja aruandlus, seda hoiavad raviasutused, seetõttu vastutavad raviasutuste arstid vastavate dokumentide vale täitmise eest.

Meditsiiniline dokumentatsioon - dokumentide kogum - tervisliku seisundi kohta meditsiinilise ja statistilise teabe kandjad üksikisikud, erinevad rühmad elanikkond, arstiabi maht, sisu ja kvaliteet ning raviasutuste tegevus; Venemaal on meditsiiniline dokumentatsioon kohustuslik, ühtne ja ühtne, seda kasutatakse tervishoiu korraldamiseks ja elanikkonna tervise kaitseks tegevuste korraldamise kavandamiseks.

Meditsiiniline aruandlusdokumentatsioon - meditsiiniline dokumentatsioon, mis on koondstatistiline dokument, mis sisaldab teavet raviasutuste seisundi ja tegevuse kohta teatud aja jooksul.

Meditsiiniline dokumentatsioon, raamatupidamine ja operatiivstatistika - meditsiiniline dokumentatsioon, mis on esmased raamatupidamisdokumendid, mis kajastavad raviasutuste igapäevatöö üksikuid elemente, aitavad seda tööd korraldada ja mida kasutatakse aruandva meditsiinilise dokumentatsiooni koostamiseks.

Postitatud saidile Allbest.ru

Sarnased dokumendid

Mõiste ja tüübid äridokumendid... Dokumentaalse toe omadused meditsiiniline tegevus... Meditsiiniliste, diagnostiliste, ennetavate ja muude meetmete andmete registreerimiseks mõeldud dokumentide süsteemi uurimine, nende analüüs.

kursusetöö, lisatud 12.10.2014


Päevahaiglate töökorraldus. Haiglat asendavate arstiabi vormide väljatöötamise analüüs. Patsientidele diagnostiliste, terapeutiliste ja ennetavate meetmete läbiviimine. Päevahaigla tegevuse meditsiinilise toime omadused.

kursusetöö lisatud 17.06.2011


Ülajäsemete vigastuste omadused. Füsioteraapia harjutuste kasutamise tunnused. Meditsiinilise rehabilitatsiooni peamised perioodid kui terapeutiliste ja ennetavate meetmete kompleks. Terapeutilised harjutused ülemiste jäsemete nihestuste ja luumurdude korral.

esitlus lisatud 27.03.2016


Raviasutuse toitlustusüksuse mõiste määratlus. Toitlustusüksuse haiglasse paigutamise põhinõuete arvestamine. Töö sanitaar- ja hügieenipõhimõtete uurimine, ruumide planeerimine. Seadmete, töövahendite ja riistade sanitaarhooldus.

esitlus lisatud 25.10.2014


Düsenteeria patogenees ja patoloogiline pilt. Sooleinfektsioonide diagnoosimine anamneesiliste, epidemioloogiliste ja kliiniliste andmete põhjal. Ravi- ja profülaktiliste ning sanitaar-hügieenimeetmete läbiviimine. Salmonelloosi ennetamine.

kursusetöö, lisatud 22.03.2015


Üldine informatsioon tuberkuloosi, selle ennetamise kontseptsiooni kohta. Terapeutilise piirkonna õe poolt läbi viidud tuberkuloosi vastu võitlemise ennetusmeetmete tõhususe analüüs. Sanitaar- ja selgitustöö patsientide seas.

kursusetöö, lisatud 28.09.2016


Meditsiinilised andmed rühmitavad selle eesmärgi. Haigla ja polikliiniku tegevuse analüüs. Nendes asutustes kasutatavate raamatupidamis- ja aruandlusdokumentide nimi. Statsionaarse arstiabi kvaliteedi ja tõhususe peamised näitajad.

esitlus lisatud 04.07.2014


Meditsiiniline võlg... Farmaatsiavastutus. Patsiendile abi andmata jätmine. Sanitaar- ja hügieenieeskirjade ning sanitaar- ja epideemiavastaste eeskirjade rikkumine. Ebaseaduslik meditsiiniliste dokumentide koostamine ja väljastamine. Töö narkootikumidega.

abstraktne, lisatud 14.12.2007


Elanike sanitaar- ja hügieenilise heaolu tagamine. Hügieeniregulatsiooni põhimõisted ja mõisted. Hügieeniregulatsiooni eesmärk, eesmärgid ja põhimõtted. Peamised hügieeniliigid normdokumendid... Keskkonnastandardid.

esitlus lisatud 25.09.2017


Meditsiiniline triaaž, selle korraldamine meditsiinilise evakueerimise etappidel. Kvalifitseeritud terapeutilise abi kiireloomulised meetmed. Meditsiinilised ja evakueerimismeetmed on kõige olulisem komponent arstiabi vägede lahingutegevust.