Vyplnenie rôznych foriem lekárskych záznamov. Stav lekárskej dokumentácie, Typy, účtovníctvo, skladovanie a dizajn

Vo federálnom zákone 11/21/2011 č. 323-фз "na základe zdravia občanov v Ruská federácia"Termín" je veľmi často nájdený. lekárska dokumentácia" V článku 14 časti 2 Federálny zákon Presadzovaný orgán federálne telo výkonnosťvykonávanie funkcií na rozvoj a implementáciu verejná politika a regulačný právne predpisy v sektore zdravotníctva, schvaľovanie uznesenia organizácie systému riadenia dokumentov v oblasti zdravotnej starostlivosti, \\ t zjednotený formulár lekárske záznamy vrátane elektronický formát. Časť 4 článku 22 toho istého spolkového zákona zakotvila právo pacienta alebo jeho zákonný zástupca Pre priamu oboznámenie s lekárskymi záznamami, čo odráža stav jeho zdravia. Časť 7 článku 20 spolkového zákona zistila, že informovaný dobrovoľný súhlas pacienta na lekársky zásah alebo jeho odmietnutie lekárskej intervencie, zdobené v písaniea podpísané pacientom, je obsiahnutá v lekárskej dokumentácii pacienta. A tak ďalej a tak ďalej. V tejto súvislosti existujú primerané otázky: "Čo je to lekárska dokumentácia?", "Akú úlohu zohráva v práci lekárskej organizácie a vo vzťahoch s pacientom?", "Aké typy lekárskych záznamov sú tam?", "Ako nahrávať a skladovať?" "Ako sa vydávajú lekárske záznamy?" Tieto a ďalšie otázky týkajúce sa lekárskych záznamov sa budú snažiť reagovať v tomto článku.

Koncepcia lekárskych záznamov

Podľa článku 1 federálneho zákona z 24.12.1994 č. 77-FZ "o povinnej kópii dokumentov" dokument je tajný dopravca materiálu s informáciami zaznamenanými v akejkoľvek forme vo forme textu, nahrávanie, obrázky a (alebo) ich kombinácií, ktoré majú podrobnosti umožňujúce identifikovať a je určený na prenos časom a vo vesmíre pre verejné použitie a skladovanie.

Federálny zákon z 21.11.2011 N 323-FZ "Na základe zdravia zdravia občanov v Ruskej federácii" Termín "lekárske záznamy" nezverejňuje.

Po analýze radu regulačných aktov a encyklopédovej literatúry je však možné vytvoriť koncepciu "lekárskych záznamov".

V súlade s poradím Ministerstva zdravotníctva Ruska z 22. januára 2001 č. 12 "o zavedení priemyselný štandard "Podmienky a definície štandardizačných systémov v zdravotníctve" S lekárskymi dokumentmi sú špeciálne formy dokumentácie zdravotnícky personálktoré sú regulované činnosťami súvisiacimi s poskytovaním zdravotníckych služieb.

Lekárska encyklopédia pod lekárskymi záznamami znamená systém dokumentov zavedeného formulára, ktorý má zaregistrovať tieto terapeutické, diagnostické, preventívne, hygienické a hygienické a iné činnosti, ako aj pre ich zovšeobecnenie a analýzu.

Všeobecne platí, že absencia termínu fixovaná legislatívny poriadokPod lekárskymi záznamami by sa mali chápať ako systém zdravotníckych dokumentov zavedenej formy, ktoré vykonávajú zamestnancov zdravotníckych organizácií s cieľom regulovať svoje činnosti súvisiace s diagnostickými, lekárskymi, preventívnymi, hygienickými a hygienickými a inými činnosťami, ako aj sumarizovať a analyzovať ich.

Dôležitosť lekárskych záznamov pri poskytovaní lekárskej starostlivosti

Lekárska dokumentácia je základom vzniku, zmien, ukončenia právnych vzťahov medzi pacientom a lekárskou organizáciou, medzi lekárskou organizáciou a poisťovňami atď.

Pri posudzovaní "lekárskych záležitostí" podľa lekárskych záznamov, lekárske záznamy pôsobia takmer hlavným dôkazom prípadu. Týka sa to oboch občianskoprávnych prípadov (napríklad pri posudzovaní prípadu kompenzácie za škody spôsobené zdravím) a trestných prípadov (napríklad pri zvažovaní prípadu spôsobenia hrob alebo smrť z nedbanlivosti). Slúži ako základ pre výpočty pre lekárske služby.

Lekárska dokumentácia je základom pre súdnictvo lekárska prehliadka Poškodenie zdravia, takže jej správanie je možné bez preskúmaného predmetu komplexných údajov o povahe škôd, ich klinického priebehu a ďalších informácií obsiahnutých v lekárskych dokumentoch (bod 67 organizácie a výroba forenzných lekárskych vyšetrení v štáte
Forenzné zdravotnícke inštitúcie schválené príkazom Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska z 12.05.2010 č. 346n).

Aj správny dizajn lekárskych záznamov je jedným z povinné podmienky Platba lekárskej starostlivosti v rámci povinného zdravotného poistenia.

Typy lekárskych záznamov

V súčasnosti nebol prijatý jeden regulačný právny akt, ktorý určuje zoznam a typy lekárskych záznamov nebola prijatá.

Po analýze radu regulačných aktov možno rozlíšiť tieto typy lekárskych záznamov:

Účtovné lekárske záznamy sú dokumenty opisujúce stav pacienta, diagnostiky, terapeutické účely počas monitorovania v jednej z lekárskej organizácie. Zahŕňa napríklad lekársku mapu pacienta, ktorá dostáva lekársku starostlivosť pri ambulantných podmienkach (forma 025 / y), individuálna mapa tehotných a obložení (forma 111 / y), extrakt z lekárskej karty (forma 027 / y ), lekárske certifikáty, Lekárske závery, Pracovný denník lekára (Form 039 / Y). Toto je tzv. Primárny lekársky záznam;
hlásenie lekárskych záznamov - systém dokumentov určitej formy termíny Lekárske organizácie vo výkonných orgánoch v oblasti zdravia a obsahujú údaje o chorobách, činnosti organizácií v tejto oblasti zdravotnícke služby Populácia a ochrana jeho zdravia atď., Zahŕňajú formu 3-d3 "informácie o dávkach ožarovania pacientov počas lekárskych X-ray štúdií", forma č. 2-DM "Informácie o pozostatok, príjem a spotrebe Drahé kovy a výrobky z nich. " Väčšina podávacích formulárov, usmernení - metodické pokyny Vyplnením, objednávkou a načasovaním podávania správ o správach tvrdí, Rosstat. Pre rezortné organizácie možno schváliť ďalšie formuláre vykazovania vynikajúce orgány úrady.

Účtovníctvo primárneho lekárskeho záznamu

Účtovné primárne lekárske záznamy možno klasifikovať v závislosti od typu lekárskej organizácie, v ktorej sa používa:

lekárska dokumentácia používaná v nemocniciach (lekársky záznam lekársky záznam, história pôrodu, história novorodenca, časopis berie do úvahy prijímanie pacientov a odmietnutie hospitalizácie atď.);
lekárska dokumentácia používaná v polyliník (ambulanciká) (lekárske karty ambulancie pacienta, lekársky záznam dieťaťa atď.);
lekárska dokumentácia používaná v inštitúciách forenznej lekárskej prehliadky (odborný posudok, akt súdneho konania - \\ t lekárska prehliadka a atď.);
lekárska dokumentácia používaná v zubných klinikách (lekárska mapa zubného pacienta atď.);
lekárska dokumentácia používaná na klinikách zaoberajúcich sa službami s využitím pomocných reprodukčných technológií (individuálna darcovská karta spermií, individuálna mapa darcovských oocytov, časopisu účtovníctva pre umelé inseminácie atď.).

Lekárske záznamy by nemali obsahovať základné dokumenty zdravotnej organizácie (Charta, osvedčenie o registrácii ako právnická osoba atď.), ako aj upevnenie dokumentov pracovná činnosť Lekárska organizácia (personalizované objednávky, osobné veci zdravotnícki pracovníci, pracovné zmluvy atď.).

Formy lekárskych záznamov

V súčasnosti lekárske organizácie v ich práci so zdravotnými záznamami na základe listu ministerstva zdravotníctva a sociálny vývoj RF z októbra 2009 č. 14-6 / 242888 Odporúča sa používať formy účtovníctva primárnych lekárskych záznamov, schválených príkazom Ministerstva zdravotníctva ZSSR od 10/4/1980 č. 1030. Stojí za zmienku Že vyššie uvedený príkaz bol zrušený v roku 1988 a Ministerstvo zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska je len odporúčaním. Od 9. marca 2015 bolo nové poradie Ministerstva zdravotníctva Ruska konať od 12/15/2014 č. 834N "o schválení jednotných foriem lekárskych záznamov používaných v lekárskych organizáciách, ktoré poskytujú lekársku pomoc pri ambulantných podmienkach, a príkazy na vyplnenie. " Táto objednávka aktualizovala rôzne formy lekárskych záznamov (napríklad formulár No. 025 / U "Zdravotná karta pacienta, ktorá dostáva lekársku starostlivosť v ambulantných podmienkach") a tiež predstavil dve nové formy dokumentov.

Niektoré formy lekárskych záznamov však sú schválené inými uplatniteľnými regulačnými právne akty A prísne regulované. Napríklad vložka do lekárskeho kartu ambulantného (stacionárneho) pacienta pri použití metód zákona je schválený uznesením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie 30. augusta 2012 č. 107n.

Otázky týkajúce sa účtovníctva, skladovania a dizajnu zdravotných záznamov sú uvedené v článku "Účtovníctvo, skladovanie a registrácia lekárskej dokumentácie".

Zodpovednosť súvisiaca s nesprávnym riadením lekárskych záznamov

Od lekárskych záznamov, menovite, primárne, certifikované fakty a udalosti, ktoré sú dôležité z právneho hľadiska, \\ t súčasné právne predpisy Poskytnuté administratívne I. trestná zodpovednosť V nasledujúcich prípadoch:

porušenie pravidiel skladovania, vyzdvihnutie, účtovníctvo alebo použitie archívne dokumenty, s výnimkou prípadov ustanovených v článku 13.25 tohto kódexu (článok 13.20 kódexu Ruskej federácie administratívne trestné činy);
služba Bessing: Tvorba úradník V úradných dokumentoch sú samozrejme falošné informácie, ako aj vstúpiť do špecifikovaných dokumentov opráv, ktoré narúšajú svoj skutočný obsah, ak sú tieto akty spáchané z žoldniera alebo iného osobného záujmu (v prípade neexistencie známok trestného činu ustanoveného v časti prvého článku 292.1 tohto kódexu) ( Článok 292 Trestného zákona Ruskej federácie);
abdukcia, zničenie, poškodenie alebo utajenie oficiálne dokumenty, pečiatky alebo pečate spáchané z žoldniera alebo iného osobného záujmu (časť 1 článku 325 Trestného zákona Ruskej federácie);
falšovanie dôkazov občiansky obchod Osoba, ktorá sa zúčastňuje na veci alebo jeho zástupcovi (článok 303 Trestného zákona Ruskej federácie).

Treba poznamenať, že nesprávne vyplnenie lekárskej dokumentácie zbavuje lekárska organizácia príležitosti na preukázanie ich nevinnosti súdny procesMôže to prirodzene viesť k prijatiu rozhodnutia sudcu, ktoré nie je v prospech lekárskej organizácie.

Lekárska dokumentácia - Toto je súbor dokumentov - Mediocostatické informácie o zdravotných informáciách jednotlivci, rôzne skupiny Obyvateľstvo, Objem, obsah a kvalita zdravotnej starostlivosti a aktivít zdravotnícke inštitúcie; \\ T V ZSSR MD. Je povinné, jednotné, jednotné, ktoré sa používa na riadenie zdravia a plánovania organizácie ochrany verejného zdravia.

Ciele zlyhania dokumentácie: 1. Údržba štatistického účtovníctva, na základe ktorého plánovanie, prognózovanie a poskytovanie zdravotnej starostlivosti 2. Odrazom lekárskeho diagnostického procesu, ktorý prechádza pacientom, aby mohol pozorovať dynamiku procesov, vykonávať svoju analýzu úpravy. 3. Zabezpečenie kontinuity medzi priemerným zdravotníckym personálom a lekárom. 4. Kontrola obsahu a používania finančne technické prostriedkyktoré sa používajú v LPU 5. Účtovníctvo vykonané pracovné a pracovný čas lekársky personál. 6. Implementácia vedeckej a pedagogickej práce

Hlavné skupiny lekárskych záznamov: v ich zamýšľaní I. Účtovná a prevádzková štatistická dokumentácia, ktorá je primárnymi účtovnými dokladmi, ktoré odrážajú jednotlivé prvky dennej práce zdravotníckych inštitúcií, ktoré pomáhajú organizovať túto prácu a používajú sa na kompiláciu správ o zdravotníckych záznamoch. Prvá skupina je určená na záznamy o pozorovaní stavu pacienta počas obdobia jeho liečby a terapeutických diagnostických účelov. Druhá skupina. Dokumenty tejto skupiny obsahujú základné informácie o padli a slúžia ako operačný signál pre potrebné hygienické preventívne a lekárske udalosti. Tretia skupina dokumentov odráža najmä množstvo práce vykonávaného zdravotníckym personálom. II. Podpisová dokumentácia Táto dokumentácia je konsolidovaný štatistický dokument obsahujúci informácie o postavení a činnostiach zdravotníckych inštitúcií na určité časové obdobie.

Hlavné skupiny lekárskych záznamov: Na mieste používania I. Dokumentácia ambulantného a polylinického II. Dokumentácia nemocnice 1. Dokumentácia recepcie 2. Dokumentácia terapeutického oddelenia Ø Dokumentácia miesta lekárskej sestry Ø Dokumentácia procesného úradu

Formulár lekárskej karty č Passport časť mapy vyplní sestru, všetko ostatné je lekár. Zobrazuje celý diagnostický proces, ktorý pacient prechádza. Lekárska mapa je hlavným primárnym lekárskym dokumentom pacienta, liečenie ambulantnej alebo doma a je naplnený všetkými pacientmi s prvým odvolaním lekárska pomoc V tomto lekárska inštitúcia.

Formulár No. 027 / Pri extrakte z ambulantnej karty sa vyhlásenie plní do ambulantných polylinických inštitúcií v smere pacienta na ústredné zaobchádzanie a v nemocniciach všetkých profilov pri vypúšťaní alebo v prípade smrti pacienta. Slúži na vzájomné informácie o ambulantných polylinických a stacionárnych inštitúciách o diagnostike, priebehu ochorenia, stavu pacienta v smere (vypúšťanie), vykonané štúdie a liečba, terapeutické (pracovné) odporúčania pacienta a výsledku Liečba.

Štatistický kupónový formulár číslo 25 vyplní lekára alebo zdravotnú sestru pod kontrolu lekára; Po vyplnení úradu Lekárskej štatistiky. Na základe tohto dokumentu sa vypočítajú správy, vypočítajú výskyt a odkazujú na kliniku.

Formulár č. 25 Kupón na recepcii lekára Ø kupóny vypúšťajú zdravotnú sestru na celý čas recepcie na týždeň. Ø Používa sa na reguláciu toku pacientov lekárovi a pripomenul dátumy pacientovi, izby kancelárií a čas návštevy lekára.

Formulár č. 30 U-4 mapa dávkovacieho pozorovania je zvýšená na každom pacientovi na mieste, aby sa zaregistroval a zobrazoval proces dávkovania. Mapa sa nachádza v oblasti prevencie alebo v kabinete okresného lekára.

Formulár sanitárnej karty číslo 25 čerpá lekára alebo zdravotnú sestru pod kontrolou lekára; Zobrazuje zdravotný stav pacienta v čase smeru v sanatóriu.

Listový a referenčný formulár No. Dočasné postihnutie vyplní lekára, aby oslobodil pacienta z práce a štúdia kvôli chorobe. Certifikát vydáva študentov a nekonečná dovolenka - práca.

Pokyny na konzultácie Predná strana zadnej strany je naplnená lekárom, príručka pacienta je naplnená všeobecným vzorcom No. 028 /

Formulár č. 25 Pokyny do procedurálneho úradu vyplní sestru na oznámenie procesná sestra Aký druh liečiv by mal byť zavedený pacientovi, spôsob podávania, dávkovania atď. Ak pacient potrebuje urgentne urobiť injekciu, potom v smere, ktorým píšu: CITO! - Naliehavé! Alebo Citissimo! - Keď je oneskorenie nebezpečné pre život pacienta a okamžite zasahuje rušenie.

Formulár č

"Registrácia smerov do laboratória. Na konzultácie, na postupy "1. 2. 3. 3. Postupnosť opatrení na objasnenie z ambulantnej mapy pacienta (lekársky záznam pacienta, priradenie pacienta) určeného skúškou pacienta. Umiestnite smer, indikuje: F. I. O., vek pacienta; Účel prieskumu; Názov sprievodcu terapeutickej inštitúcie; Úrad, číslo izby (adresa pacienta a číslo oblasti, ak sa prieskum vykonáva na klinike); Priezvisko lekára vymenovaného postupu; diagnóza; Dátum určenia. Ak je to potrebné, špecifikujte čas plota a množstvo materiálu. Dajte svoj podpis.

Denník pracovného účtovného formulára číslo 039 -1 / zo stredného zdravotníckeho personálu vám umožní vziať do úvahy množstvo práce a viesť záznamy o pracovnom čase sestry. Vyplní sestru. Uložené v kancelárii štatistiky.

Časopis pre zohľadnenie pacientov formulára 001 / Y a zlyhania v hospitalizácii V slúži na registráciu pacientov vstupujúcich do nemocnice; V vedie lekársku sestru recepcie. V nb! Ak je pacient odmietnutý hospitalizáciu, dôvod na odmietnutie a opatrenia (Bola poskytnutá ambulantná pomoc, zaslaná do inej nemocnice). Dôvody odmietnutia môžu byť: Ø zlyhanie pacienta z hospitalizácie; Ø Diagnostická chyba odoslaná inštitúcia; Ø Žiadne indikácie pre hospitalizáciu po poskytnutí kvalifikovanej pomoci.

Lekárska mapa stacionárneho pacienta je nastavená pre každého pacienta, ktorý vstúpil do nemocnice. Navrhnuté na registráciu lekárskeho diagnostického procesu, ktorý prechádza pacientom. Sestra vyplní len pasovú časť histórie choroby. Formulár číslo 003 / U

Štatistická mapa výzvy z nemocnice je štatistický dokument obsahujúci informácie o pacientovi, ktorý vypadol z nemocnice (vypustené, zomrené). Zostavené na základe zdravotného záznamu nemocnice pacienta. Passport časť karty vyplní lekársku sestru recepcie, iných grafov - lekára. Formulár číslo 066 / U

Formulár č. 066 / Štatistická mapa sestry prijímajúceho oddelenia sestry prijímajúceho oddelenia vyplní v nemocnici: názov lekárskej inštitúcie. Podrobnosti pasu pacienta: F. I. O., Pavol, dátum narodenia (rok, mesiac, číslo), adresa trvalé bydliska. Obyvateľom mesta alebo obce je pacientom; Kto je odoslaný na lekársku pomoc; ktoré oddelenie; Kupé profil; Dodáva sa do nemocnice na núdzové svedectvo alebo nie; po koľko hodín po chorobe (zranenie) vstúpil do nemocnice; Dátum prijatia v nemocnici (rok, mesiac, číslo, hodina, minúty).

Núdzové oznámenie o infekčnej chorobe Formulár č. 58 Y ... vyplní sestru alebo lekára pri identifikácii pediculózy alebo infekčnej choroby, otravy jedlom. Oddeliť SES na mieste identifikácie pacienta najneskôr 12 hodín od dátumu diagnózy s cieľom vykonávať sanitárne epidemiologické opatrenia v zameraní. Je tiež potrebné informovať SES na telefóne a opraviť ho v oznámení.

Inšpekcia časopisu na pediculóze vyplní sestru prijímajúceho oddelenia pri identifikácii pediculosis od prijatého pacienta. Ak sa pediculóza nachádza na histórii ochorenia, sú označené P (+); Ak pediculóza nie je detegovaná - p () pacienti skontrolovať na pedikulose 1 krát za 7 dní.

Registračný Journal of Pacienti, ktorí vstupujú do zdravotníckeho oddelenia vedie odskočnú zdravotnú sestru; Vyplní vstup pacienta na lekárske oddelenie.

Formulár 004 / Teplotný list je operačný dokument, ktorý slúži na grafický obraz základných dát charakterizujúcich stav pacienta (pulz, krvný tlak, chadd, tempo, rovnováhu vody, telesná hmotnosť, fyziologické zásielky). Vedie odnosnú sestru, denne.

Požiadavka na časť je senior sestra oddelenia na základe časti príspevku, vypracovaná klientskou sestrou. Požiadavka sa podáva v scénach. Pioneter zaručuje hlavu oddelenia.

Magazín zdravotníckych stretnutí Denné sestra denne robí vymenovanie vzorky lekára. Všetky destinácie pre tohto pacienta sú vypúšťané v samostatnom časopise (inštrumentálny a laboratórny výskum, konzultácie atď.).

Požiadavky na drogy Denné postponické sestra robí vzorku vymenovania lekára z cieľového listu. Potom kontroluje prítomnosť lieky Ona je v poste a v prípade potreby píše požiadavku staršej sestry v ruštine za lieky, ktoré musia byť objednané v lekárni.

Zhrnutie pohybu pacienta je denná post sestra v dopoludňajších hodinách; Odráža pohyb pacientov v oddelení. Ich počet ich počtu, ako aj počet vydaných, novo prijatých, mŕtvych, preložených z iných oddelení alebo iných pobočiek.

Journal of Drug Účtovníctvo a formulár č Vzhľadom na každú tabletu alebo injekciu liečiva s povinnou indikáciou zvyšku.

Dnes je neoddeliteľnou súčasťou aktivít zdravotníctva. V mnohých inštitúciách boli vytvorené špeciálne archívy pre papiere rôznych druhov. Ďalej zvážte postup vykonávania lekárskych záznamov.

Všeobecný

Pod lekárskymi záznamami je potrebné pochopiť systémové formy zavedenej vzorky. Zamýšľali registrovať výsledky diagnostických, terapeutických, hygienických a hygienických, preventívnych a iných podujatí. Používa sa tiež pri analýze a zovšeobecnení informácií.

Formulár

Prijaté na federálnej úrovni, objednávka "o správe zdravotných záznamov" zabezpečuje špeciálne normy pre formuláre používané v zdravotníckych zariadeniach. Väčšina údajov je stanovená v rôznych dokumentoch. Môže to byť napríklad história ochorenia, výsledok štúdie, recept, smeru na diagnostiku alebo terapiu a tak ďalej. Údržba dokumentácie o zdravotnej účtovníctve a reportingu znamená vyplnenie určitých sekcií, vypracovanie tabuliek, schém a iných vecí. Odborníci by mali byť schopní vyplniť štandardné medzery.

Základné údaje

Údržba lekárskeho účtovníctva a podávania správ sa vykonáva s cieľom zhromažďovať a následné zhrnutie týchto informácií ako: \\ t

Zjednotenie informácií

Vo všetkých rovnakých inštitúciách sa vykonávajú primárne lekárske záznamy, založené podľa zoznamu, ktorý označuje typ dokumentu (formát, časopis atď.), Formát a načasovanie jeho skladovania. Vzorky účtovných formulárov a pravidiel pre ich plnenie sú obsiahnuté v albume schválenom Ministerstvom zdravotníctva. Existujú určité pravidlá na udržanie primárnych lekárskych záznamov. Zabezpečujú zjednotenie dokumentov. Existujúce formy lekárskych záznamov vám umožňujú výrazne uľahčiť spracovanie informácií. Štandardné formuláre schválené Ministerstvom zdravotníctva sú prispôsobené pre mechanizovanú analýzu pomocou počítačov.

Dokumentácia o zdravotnej účtovníctve: Hlavné úlohy

Vyplnené v súlade s normami formulára odrážajú objem a povahu činností inštitúcií. Napríklad zachovanie lekárskych záznamov na klinike je potrebné pre ďalšie plánovacie činnosti zamerané na zlepšenie zdravia zdravotníctva a pomoci občanom. Okrem toho existuje prijatie štatistických informácií do zdravotníckych orgánov na rôznych úrovniach. Dodržiavanie pravidiel pre vykonávanie primárnych lekárskych záznamov, odborníci prispievajú k vytvoreniu primeraných činností inštitúcií vo všeobecnosti.

Základné plniace štandardy

Medzi najdôležitejšie požiadavky, ktoré podliehajú údržbe dokumentácie, zahŕňajú:

Včasnosť a úplnosť záznamov.
Lekárska gramotnosť.
Presnosť.

Lekárska dokumentácia sú dokumenty, ktoré majú výlučne oficiálny účel. V tejto súvislosti by malo byť dostupné tým, ktorí ho používajú na profesionálnej úrovni.

Mapa pacienta

Je to považovaný za hlavný lekársky dokument. Mapa začne pre každého návštevníka. Povaha patológie, frekvencie a trvanie návštev, diagnózy, menovanú liečbu nemá žiadny vplyv na požiadavky na vykonanie lekárskych záznamov. Plnenie karty sa spravidla vykonáva s každou návštevou lekára. Špecialista prispieva informácie o sťažnostiach pacienta, diagnostiky, predpísaných liekov, terapie a jeho účinnosti.

Špecifiká mapy

Rýchlosť plnenia tento dokument, podobne ako iné zdravotnícke inštitúcie, inštalované v osobitnom poradí Ministerstva zdravotníctva v roku 2004. Odborníci sú predpísané najmä, aby prispeli k údajom na dočasné aj trvalé údaje. Tieto zahŕňajú niekoľko položiek potrebných na vyplnenie. Po prvé, toto sú osobné údaje pacienta. Je tiež potrebné vypracovať tabuľku rafinovaných diagnóz. Ona je na kryte karty. Neustále informácie zahŕňajú aj informácie o zdravotnom postihnutí a iných ťažkých patológiách. A nakoniec, body potrebné na vyplnenie výsledkov plánovaných inšpekcií. Pre každú pacientovú nemocnicu je nastavená samostatná karta, ako aj nemocničný priestor. Špeciálna vzorka je naplnená evakuáciou.

Jednorazové epicris

Udržiavanie lekárskych záznamov v klinike znamená nielen zbierku informácií priamo v inštitúcii, ktorú pacient navštívil. Karta obsahuje údaje a liečba, ktorá je mimo. Na tento účel sa používa, ak osoba bola ošetrená nejakú dobu v nemocnici, potom jeho karta, prirodzene, počas tohto obdobia bola v inštitúcii, kde je registrovaný. Od pravidiel pre vykonávanie lekárskych záznamov zaväzuje zahrnúť všetky informácie týkajúce sa zdravia občana, potom sa vykoná výpis z histórie choroby. Na kartu sa vloží jednorazová epicris.

Udržiavanie lekárskej dokumentácie v nemocnici

Okrem ostatných dokumentov stanovených Ministerstvom zdravotníctva sa v tejto inštitúcii vyplní osobitný formulár. Je to forma 027 / y. Nahrádza epicrózu. Naplnená forma 027 / y sa vydáva priamo v nemocnici. Táto pomoc sa používa aj v prípadoch, keď potrebujete dopĺňať informácie v jednej mape informácií z iného. Takéto situácie vyplývajú najmä, keď niekoľko inštitúcií navštívi pacienta naraz. Vzhľadom k tomu, pravidlá pre vykonávanie lekárskych záznamov, ktoré sú vždy povinné začať pacienta, nepodliehajú vykonávať nemocnicu alebo polylinicu, vytvárajú sa v špecifikovaný prípad niektoré.

Vlastnosti plnenia

Epikróza je v podstate vybitá, ako aj formulár 027 / Y krátky príbeh Choroby. Vydáva sa po vypustení z inštitúcie. V skutočnosti sa preto dokument nazýva. Odráža výsledky liečby. Tam je potrebné povedať, že tento dokument je v zásade typ epikrózy v širokom pochopení tohto slova. Ten pôsobí ako záver, určitý rozsudok o príčinách patológie, procesu a povahy terapie, zmeny v stave pacienta, výsledky liečby a tak ďalej.

Certifikáty

Tieto dokumenty majú svoje vlastné špecifiká. Z iných papierov sa líšia od smeru a priamo komunikujú priamo s pacientmi. Ten je spôsobený skutočnosťou, že sú vypracované na účely prevodu pacienta na prítomnosť na mieste nároku. Najpodrobnejší formulár obsahuje popisný typ certifikátu. V praxi však nie je toľko. Zvyčajne odkazy majú znížený pohľad. Ako jeden z nich jasné príklady Môžete citovať vyššie uvedenú epicrózu. Alebo certifikáty v materskej škole alebo škole.

Bežné chyby naplnenia

Medzi najčastejšie poruchy dokumentácie v inštitúcii možno nazvať: \\ t

Treba poznamenať, že mnohé opisné dokumenty, najmä vydané Epicris alebo priamo históriu choroby vyžadujú špecialistu na značné úsilie. Nie je však nemožné robiť bez postupu na ich naplnenie.

Nakoniec

Legislatíva upravujúca rozsah zdravotnej starostlivosti sa neustále zlepšuje. Zohľadňujú sa medzinárodné normy, pričom sa vykonávajú nové normy týkajúce sa plnenia a vykonávania účtovných a podávaných dokumentov v inštitúciách. Na úrovni vlády je úlohou zabezpečiť zamestnancov riešená najúčinnejšími nástrojmi na zber a sumarizáciu údajov. Zároveň štát dáva cieľ uľahčiť prácu lekára, vytvoriť podmienky, za ktorých návrh relevantných dokumentov nezasahuje do svojej hlavnej činnosti, ale prispievať k nej. Príslušná údržba lekárskych záznamov má najdôležitejší stav a sociálny význam Dnes.

Na klinike existujú rôzne účtovné a operačné lekárske záznamy. Jeho vymenovanie je pomoc pri práci polyliník, registráciu jednotlivých prvkov činností štrukturálnych divízií a špecialistov, opis zdravia obyvateľstva. Použitie týchto dokumentov v prevádzkovej práci a analýze nám umožňuje identifikovať nedostatky a informovaní o riadení inštitúcií. Hlavným dokumentom v polylinickom pre dospelých je "lekárskym kartou ambulantného pacienta", ktorý odráža zdravotný stav pacienta a vyplní sa po prvýkrát v tejto oblasti (f. Č. 025 / Y, objednávka č. 1338 z decembra 31, 1997). Lekárska mapa je hlavným zdrojom všetkých informácií o zdravotnom stave pacientov, sa uchýlili k hĺbkovému vývoju organizácie služby individuálnych podmienok.

Dôležitým prevádzkovým a štatistickým dokumentom v práci lekára je "kontrolná mapa dávkovacieho pozorovania" (f. No. 030 / y), určená na monitorovanie systematického pozorovania dávkovacích skupín obyvateľstva, vzhľadu pacientov, záznamy o lekárskych a preventívnych opatreniach a ich výsledkoch, účtovanie zdravotného postihnutia chorôb. Na rovnakej mape, účtovníctve a sledovaní lekárskych vyšetrení osôb, ktoré podliehajú povinnej pravidelné lekárske vyšetrenie (pracovníci Škodlivé produkciePotravinárske pracovníci, detské inštitúcie atď.). Kontrolná karta vo všetkých skrinkách kliniky je rovnaká, s výnimkou infekčného (F. No.030 / A) a psychoteurologický (F. No.030-Software). Dardové karty sú uložené v špeciálnom súbore kariet v kancelárii lekára. Základom ich rozloženia môže byť princíp odporúčaných návštev alebo choroby. Špecialistickí lekári vedúcich kariet len \u200b\u200bna pozorovaných pacientom, a diskrétne terapeuti - u pacientov, ktorí sú pozorovaní priamo, ako aj u pacientov pozorovaných u iných lekárov, ale žijú na ich stránke (špeciálny súbor kariet). Na základe spracovania kariet sa analyzuje D-Práca na mieste a analýze výsledkov pravidelných kontrol. Mapa má veľký význam pri organizovaní procesu dipúšovej služby.

Jedným z najdôležitejších prvkov pri organizovaní normálnej aktivity kliniky je regulovať a zefektívniť tok návštev. To pomáha viacerým operačným účtovným dokumentom. "Talon na recepciu k lekárovi" (f. Č. 025-4 / Y) vydáva podnikateľ ku každému zameranému na vymenovanie k lekárovi. Kupón je navrhnutý tak, aby reguloval recepciu, dodržiavanie poradia frontu. Po skončení recepcie sa kupóny vzdajú registra alebo Úradu štatistiky na kontrolu prijímania pacientov a centrálnu plnenie "denníka lekára" (F. Táto možnosť je vhodnejšia, pretože Nielen oslobodzuje lekára z potreby vykonať účtovnú prácu, ale tiež robí účtovníctvo kontrolované, umožňuje riadenie kliniky používať kedykoľvek informácie o zaťažení lekárov a dochádzky polylinika vo svojej prevádzkovej práci. Koncentrácia kupónov v štatistickom úradu uľahčuje výber zdravotných kariet na kontrolu kontroly. Údaje o počte pacientov slúžil doma, štatistická skrinka prijíma denne z registra a vstupuje do príslušných grafov denníkov. S decentralizovaným účtovníctvom, denník vykonáva každý lekár kliniky. Denník si vyžaduje denný záznam o informáciách o počte akceptovaných pacientov alebo navštíviť lekára s profylaktickým cieľom, vrátane údajov o živote na mieste, informácie o počte pacientov podávaných doma sa tiež prideľujú.

"^ Kniha hovorov pre lekárov do domu" (F.N. 031 / Y) prispieva k organizácii práce na domácej pomoci, zefektívňuje prácu registra a slúži na kontrolu tejto časti polyclinika. Kniha vykonáva registrátor a lekár robí diagnostóznu záznam. Podľa knihy je možné získať údaje o objeme návštev, štruktúru chorôb, rozdelenie návštev v čase a lekárov, zaťaženie lekárov. To umožňuje zámerne zvládnuť tento druh pomoci.

Pre organizáciu prijímania a špecializovanej pomoci, údaje o chorobách, s ktorými obyvateľstvo odkazuje na túto kliniku, je absolútne nevyhnutné. Základom pre polylinicu, dokument o štatistickom účtovníctve chorôb je štatistický lístok na registráciu konečnej (rafinovanej) diagnózy "(F. Aby 75-2 / Y). Akútne ochorenia sú registrované u každého z ich nového výskytu, chronických ochorení - len vtedy, keď prvé odvolanie v bežnom roku. Choroby nájdené u pacienta prvýkrát v živote sú označené v štatistických kupónoch s "+", v iných prípadoch - znamenie "-". Kupón je naplnený všetkými ochoreniami a zraneniami, okrem akútnych infekčných chorôb, vo všetkých ambulantných polylinických inštitúciách (okrem psycho-neurologickej, onkologickej a tuberkulózy) v mestách a vidieckych oblastiach. Kupón môže byť naplnený decentralizovaným (m / s na recepcii) alebo centrálne. Usporiadanie kupónov na diagnostiku a pozemky umožňuje charakterizovať zloženie tých, ktorí žiadali o choroby. Všetky kupóny dávajú denne do divízie polylinickej štatistiky, kde sú šifrované a zoskupené podľa ICD - 10. Talonons zohrávajú dôležitú úlohu pri operačnej kontrole nad pokrytím kontingentov pacientov, ktorí podliehajú pozorovania D-pozorovania a pri zostavovaní štatistických Správa o účtovníctve ochorenia. Podľa niektorých nosiológií je možné získať incidenčné indikátory. Porovnanie údajov získaných F. No. 025-2 / U a F. No. 039 / Y môže poskytnúť určité závery zamerané na zlepšenie udržiavania pacientov a organizovanie práce lekárov.

"Konsolidované vyhlásenie o účtovníctve chorôb, ktoré podliehajú dávkovaniu" (F.N. Aby 071 / Y), sa vypracuje raz za štvrťrok zamestnancov štatistických úradov a týka sa najmä chronických ochorení.

V organizácii a vykonávaní cielených lekárskych vyšetrení, "zoznam osôb podliehajúcich pravidelnému cieľovému lekárskemu vyšetreniu" (F.N. 078 / Y) hrá určitú úlohu.

Pri identifikácii takýchto chorôb, ako sú palivové zhromaždenia, malígne neoplazmy, hrebelné ochorenia, duševné poruchy sú vyrobené zo špeciálnych oznámení: "Oznámenie pacienta prvýkrát v živote zavedenej diagnózy aktívnej tuberkulózy, hereálnej choroby, trikochy, mikrosporia, Favus, svrab, trachory, duševná choroba "(f. №089 / Y) a" Oznámenie pacienta prvýkrát v živote diagnózy malígneho neoplazmu "(Fn 090 / Y), ktoré sú odoslané na a 3-dňový termín v relevantných vydaní v mieste bydliska pacienta.

Pri identifikácii akútne stĺpostného ochorenia "Núdzové oznámenie o infekčnom ochorení, potravinách, akútnej profesionálnej otrave, nezvyčajná reakcia na očkovanie" (F. No. 058 / Y) a je odoslaná do 12 hodín do CGSAN. Pre účtovníctvo a kontrolu pohybu notifikácií, monitorovanie epidmouncingu v klinike a štátoch štátu-poidnadzoru sú špeciálne "registračné časopisy infekčné choroby"(F. No. 060 / Y), v ktorom sú zaznamenané všetky odoslané a prijaté oznámenia. Používa sa na zostavenie mesačnej správy o infekčných chorobách.

Aby sa analyzovala výskyt dočasného zdravotného postihnutia (VUT), organizácia lekárskeho a poradenského skúmania a kontroly nad vydávaním zdravotného postihnutia Listy na klinike sa vykonáva "Registračná kniha vydaného zdravotného postihnutia" (F. №1036 / Y), vedie jeho osobitne oddaný zamestnanec registra. Podľa týchto záznamov je možné posúdiť trvanie prípadu prípadu na rôznych miestach, dynamike chorôb, distribúcie vydávania nemocničných lístkov od špeciality.

"Kniha hospitalizácie" (F. №1034 / Y) sa vyplní aj na klinike, na základe ktorej je možné kontrolovať prijímanie reverzných informácií z nemocnice a vykonať súhrn zloženia hospitalizovaných pacientov a hospitalizačné toky.

V súlade s nariadením č. 60 Ruskej federácie 20. marca 2002 v ambulantných polylinických inštitúciách s dennou nemocnicou, Účtovníctvo, "Štatistická mapa vypadol z nemocnice" (F. №066 / Y).

Spolu so zadaným, je tiež potrebné vymenovať takéto dokumenty ako "smer Talon pre poradenstvo pre pomocné izby (f. Č. 028 / y)," Karta predbežného nahrávania lekárovi (F. No. 040 / Y), "Kniha preventívnych očkovania" (F. №063 / Y), "Magazín konania (F. №020 / Y)," Operačný časopis (F. №008 / Y) atď.

27. 1. Kancelária (pomoc) z ministerstva školstva pervomejskej okresnej správy;

2. Fotokópia rodného listu;

3. Lekárska mapa na dieťa zdobená na detskej klinike v mieste bydliska; Mapa očkovania

4. Lekárske osvedčenie od pediatra, že dieťa je zdravé a môže sa zúčastniť predškolskej inštitúcie.

5. Fotokópia pasu jedného z rodičov (označuje registračnú adresu)

6. Žiadosť o vedúceho hlavy, Zmluva (podpísaná v predškolskej inštitúcii)

28. Ak chcete urobiť dieťa do školy, musíte priniesť tieto dokumenty:

♦ Kópia rodného listu (prepisujte z ruky a priniesť s originálom);

♦ Detská lekárska mapa:

♦ pas (skontroluje sa vaša registrácia);

♦ Žiadosť (formulár žiadosti budú zobrazené v škole).

ak chcete získať osvedčenie o stave zdravia dieťaťa (formy č. 1, ZDR / U-10) Pri výrobe dieťaťa do školy, je potrebné:

1. Pas alebo iný dokument potvrdzujúci totožnosť rodiča (ďalší právny zástupca).

2. Všeobecná analýza krv.

3. Všeobecná analýza moču.

4. Krvné testy na hladine glukózy (v prípade, že nebola žiadna štúdia na 5 rokov).

5. Vyšetrenie červov:

· Scruned na enterobiózu (plátky)

· Analýza Cala

6. Konzultácie

· Logopéd (ak nie je vykonávaná na 5 rokov)

Psychológa (ak nie je strávený vo veku 5 rokov)

7. inšpekcia

· Lekár - neurológ

· Doktor - OrtHopeda (chirurg)

· Doktor - Ophthalmológ

· Doktor - Otorinolaryngológ

· Doktor - endokrinológ

· Doktor - zubár

· Detský gynekológ (dievčatá)

· Lekár - pediater (po všetkých zisťovaní a konzultáciách -

pre osvedčenie o zdravotnom stave dieťaťa).

Federálna agentúra pre vzdelávanie

Štátna vzdelávacia inštitúcia

Vyššie odborné vzdelávanie

Petrohradská Štátna univerzita v oblasti služieb a ekonomiky

Ústav regionálnej ekonómie a riadenia

Skúška

Vo sadzbe: "Štatistika systému zdravotného poistenia"

na tému: "Primárna lekársku štatistické dokumenty"

Vykonal 3 kurzový študent

Formovanie korešpondencie

Špeciálne 080502,65 ZDR (y)

"Ekonomika a manažment

podnik v sfére

zdravie »

group № 0608 ZDR (Y)

Matyushova Julia Sergeevna

CIPER č. Z.8.63.021

Skontrolované:

St. Petersburg

Úvod ................................................. ......................................... .. ... 0,4

1.1. Lekárska primárna dokumentácia používaná v nemocniciach ...... ...... ......

1.2. Lekárska primárna dokumentácia na klinikách (ambulantná) ......... 11

1.3. Lekárska, primárna dokumentácia používaná v nemocniciach a klinikách (ambulancia) ........................................ .............................................. ... 29

1.4. Lekárska primárna dokumentácia iných typov lekárskych a preventívnych inštitúcií ......................................... .................................................. , 35

Zoznam referencií ................................................. ................................................... 38

Úvod

Lekárska dokumentácia - systém dokumentov zavedeného formulára určeného na registráciu týchto terapeutických, diagnostických, preventívnych, hygienických a hygienických a iných činností, ako aj pre ich zovšeobecnenie a analýzu.
Vo všetkých rovnakých typoch zdravotníckych inštitúcií sa vykonáva jednotný primárny med. Dokumentácia zriadená zoznamom, v ktorej je uvedený typ dokumentu (formulár, časopis atď.), Formát a jeho čas skladovania. Vzorky účtovných formulárov a pravidlá ich plnenia sú obsiahnuté v albume schválenom Ministerstvom zdravotníctva Ruskej federácie.
Zjednotenie dokumentov výrazne uľahčuje vývoj materiálov, vytvára podmienky pre mechanizované spracovanie údajov pomocou elektronických počítačov.
Lekárske účtovníctvo odráža rozsah a charakter práce zdravotníckych zariadení a je potrebná na plánovanie opatrení na zlepšenie zdravotnej a zdravotnej starostlivosti na obyvateľstvo, hodnotenie kvality a účinnosti zdravotníckych inštitúcií, zabezpečenie lekárskych a štatistických informácií o zdravotníckych orgánoch rôzne úrovne.
Účtovné dokumenty sú v jeho zamýšľaní rozdelené do niekoľkých skupín. Dokumenty prvej skupiny sú určené pre záznamy o pozorovaní stavu pacienta počas jej liečby a terapeutických a diagnostických účelov. Tieto dokumenty v stacionárnych inštitúciách zahŕňajú "lekársky záznam stacionárneho pacienta" (forma č. 003 / y), ako aj jeho najdôležitejšie modifikácie: "Medical Karta prerušenia tehotenstva" (Formulár č. 003-1), "História pôrod "(formulár č. 096 / y); História vývoja novorodenca (formulár č. 097 / y). Analógom týchto dokumentov na ambulantných polylinických inštitúciách je "lekársky kartou ambulátora pacienta" (forma č. 25 / U-87) a "História rozvoja dieťaťa" (história rozvoja dieťaťa) (forma 112 / Y): v predškolských a školských inštitúciách - "Detská lekárska mapa" (formulár č. 026 / y); U dámskych konzultácií - "individuálna mapa tehotných a stád" (forma 111 / y). Existujú aj karty prispôsobené aktivitám špecializovaných inštitúcií (dávkovaní), napríklad "lekársky pacient s tuberkulózou" (formulár č. 081 / y).
Druhá skupina účtovných dokladov je určená na zabezpečenie kontinuity a vzťah medzi jednotlivými etapami (prepojenia) lekárskej pomoci. Tieto dokumenty obsahujú základné informácie o akvizíciách a slúžia ako operačný signál pre potrebné sanitárne a preventívne a terapeutické opatrenia. Patrí medzi ne "extrakt z lekárskej karty ambulantnej, stacionárneho pacienta" (forma č. 027 / y); "Núdzové oznámenie o infekčnom ochorení, potravinách, akútnej profesionálnej otrave, nezvyčajná reakcia na očkovanie" (formulár č 058 / y); "Oznámenie pacienta prvýkrát v živote diagnostikovanej diagnostiky aktívnej tuberkulózy, hereálnej choroby, Trico, mikrospora, Favus, svrabov, trachorov, duševnej choroby" (forma č. 089 / y); "Oznámenie pacienta prvýkrát v živote diagnózy rakoviny alebo iných malígnych neoplazmov" (forma č. 090 / y) atď.
Tretia skupina dokumentov odráža najmä množstvo práce vykonávaného zdravotníckym personálom. Najmä "denník práce lekára kliník (ambulancia), dávkovaniu, konzultácie" (formulár č profylaktický cieľ; "Notebook o práci doma okresu (záštitou) lekárskej sestry (pôrodná asistentka) (forma č. 116 / y); "Postup účtovníctva (formulár č. 029 / y) atď.
K dispozícii je aj dokumentácia použitá na ambulantných staniciach v inštitúciách forenznej lekárskej prehliadky, laboratórií, ktoré sú súčasťou zdravotníckych inštitúcií v sanitárnych a preventívnych inštitúciách.

Väčšinou med. Dokumentácia sa uplatňuje v systéme zdravotnej starostlivosti, ale aj niekoľko dokumentov využívajú aj orgány a inštitúcie iných oddelení. Napríklad, "lekárske osvedčenie" - formulár č. 106 / y (pozri úmrtný certifikát), "lekárske osvedčenie o narodení" (formulár č S dočasným stratovým postihnutím, na zaplatenie rôznych výhod, prijímanie dávok atď.
Primárny med. Dokumentácia sa používa na kompiláciu lekárskych správ - systémov dokumentov stanovenej formy predložené rôznymi lekárskymi inštitúciami a zdravotnými orgánmi vyšším orgánom. Základom lekárskeho podávania správ je výročné správy inštitúcií a zdravotníckych orgánov. Existuje aj niekoľko častejších správ periodicity: pohyb infekčných chorôb, ochorení tuberkulózy, rakoviny atď. Hlavným dokumentom lekárskeho podávania správ je jednotná "správa o lekárskej a profylaktickej inštitúcii" (formulár č. 1 - Ročný). Zdravotnícke zariadenia predstavujú dokumenty o národných štatistických správach včas. Je zakázané posielať správy na nepredvídané adresy, podľa formulárov, ktoré nie sú schválené Štátnou štatistikovou štatistikou ZSSR, ako aj zaviesť primárnu účtovnú dokumentáciu v inštitúciách, ktoré nie sú schválené Ministerstvom zdravotníctva ZSSR. Osobná zodpovednosť za dodržiavanie správnej disciplíny je pridelená vedúcim inštitúcií. Systém administratívnych opatrení zameraných na boj proti úmyselným deformáciám na deformáciu je poskytnutá, s predložením nedostatočne overených údajov.
Základné požiadavky na plnenie medu. Dokumentácia: Presnosť, lekárska gramotnosť, úplnosť a včasnosť záznamov. Med. Dokumentácia pre svoju povahu sa vzťahuje na dokumenty na čisto oficiálne účely a mali by byť k dispozícii len osobám osobám.

1.1. Lekárska primárna dokumentácia používaná v nemocniciach

Journal of s prihliadnutím na prijímanie pacientov a odrazu v hospitalizácii (formulár n 001 / y)

Magazín sa používa na registráciu pacientov vstupujúcich do nemocnice. Záznamy protokolu vám umožňujú rozvíjať údaje o prijatých pacientoch, frekvencii a dôvodoch odmietnutia hospitalizácie. Časopis sa vykonáva v nemocničnom príjme, jeden až po celú nemocnicu.
Infekčné pobočky nemocnice by mali viesť nezávislé časopisy na prijímanie pacientov a zlyhaní v hospitalizácii v prípadoch, keď infekčný pacienti dostávajú priamo do príslušných úradov. V materských oddeleniach a materských nemocniciach sa časopis uskutočňuje vo forme n 001 / len na gynekologických pacientov a žien, ktoré sú neuveriteľné na prerušenie tehotenstva. Prichádzajúce tehotné ženy a rodičia sú zapísané v časopise podľa f. N 002 / y.
Magazine zaznamenáva každého pacienta, ktorý požiadal o hospitalizáciu, bez ohľadu na to, či je umiestnená v nemocnici alebo odmietnuť byť odmietnutý hospitalizácii.
Odmietnutie hospitalizácie sa považuje za všetky prípady, keď pacient, ktorý prišiel do nemocnice s smerom hospitalizácie, nie je hospitalizovaný v tejto nemocnici. Ak bol pacient o rovnakej chorobe niekoľkokrát odmietnutý hospitalizáciu, potom každé odmietnutie časopisu je zaregistrované samostatne.

Berúc do úvahy tehotné ženy a horúčku a žiakov (formulár n 002 / y)

Magazín vykonáva B. materské nemocnice A nemocnice s pobočkami (komory) pre tehotné ženy a ženy v práci. Okrem tehotnej a ženskej, sú zaznamenané rodičia do nemocnice po domácich (cestnej) dodávke, ako aj preložené z iných nemocníc.
Počet: Dátum a čas potvrdenia, priezviska, meno, patronymické, trvalé bydlisko, ktoré je zameraná, diagnostikovaná s prijatím, ako aj oddelenie, v ktorom žena poslala, naplnená v čase prijatia ženy v nemocnici Na základe záznamov vo výmennej karte (F. N 113 / Y) získané zo ženských konzultácií. Následné grafy (informácie o pôrode a narodení) sú naplnené na konci práce na základe údajov o histórii údajov (formulár N 096 / Y). Zostávajúce grafy (konečná diagnóza, výsledok a značka registrácie) sú naplnené ženou z nemocnice. Pri narodení dvoch alebo viacerých detí sa informácie o narodení naplnia každé dieťa samostatne.
V časopise prišlo aspoň 4-5 riadkov na každú prijatú ženu.

Lekárska mapa stacionárneho pacienta (forma n 003 / y)

Lekárska mapa stacionárneho pacienta je hlavným lekárskym dokumentom nemocnice, ktorý je vypracovaný pre každého pacienta zadané v nemocnici. Vykonávajú všetky nemocnice, nemocnice vydaní, kliniky univerzít a výskumných ústavov, ako aj sanatóriá.
Mapa obsahuje všetky potrebné informácie, ktoré charakterizujú stav pacienta počas celého času pobytu v nemocnici, organizovanie jeho liečby, objektívne výskumné údaje a miesto určenia. Údaje o lekárskom zázname stacionárneho pacienta umožňujú kontrolovať správnosť organizácie terapeutického procesu a používajú sa na vydanie referenčného materiálu na žiadosť oddelených inštitúcií (súd, prokuratúry, skúšky atď.).
Časť pasu, diagnóza cievnej inštitúcie a diagnóza stanovená lekármi, keď pacient prichádza do nemocnice, sa zaznamenáva do prijímajúceho oddelenia. Špeciálne označený list je tiež naplnený prijímajúcim lekárom, ktorý označuje stručné dáta histórie a prieskumy pacientov v prijímajúcom oddelení. Zvyšok záznamov na mape, vrátane klinickej diagnózy, robí účasť na lekári.
Ak bol pacient vystavený chirurgickému rušeniu, potom na 2. Stránku karty označuje dátum (mesiac, číslo, hodina) operácie a jej meno. (Podrobný opis operácie je uvedený v záznamovom časopise prevádzkových intervencií v nemocnici (f. N 008 / y). V prípade smrti pacienta je uvedená patologická diagnóza. Keď pacientká smrť alebo smrť, Uvádza sa počet kombinovaných lôžok a deň prijatia a deň likvidácie sa považuje za jeden koyko-deň.
Počas pobytu pacienta v nemocnici je karta uložená v priečinku ošetrujúceho lekára. Lekár robí denné záznamy o stave a liečbe pacienta; Úlohy sú zapísané do denníka karty; Na teplotnom fólii pripojenom k \u200b\u200bmape (f. N 004 / y), sestra Ward zobrazuje teplotu, pulz, dýchanie, pacient atď.
Keď som ublížil (smrť) pacienta, ktorý sa zúčastňuje lekára, je Epicris, v ktorých sa stručne zhrniejú údaje o stave pacienta počas prijatia a likvidácie, diagnóza je odôvodnená, sú uvedené terapeutické opatrenia a ich účinnosť, odporúčania o ďalšom zaobchádzaní a ich účinnosť Podáva sa režim pacienta (v prípade potreby).
Lekársky záznam stacionárneho pacienta podpísaného účastníkom lekára a vedúci oddelenia. Na základe údajov o lekárskych záznamoch sa vypracuje mapa dôchodcov z nemocnice (F.N 066 / Y), po ktorej je karta prenajatá v archíve inštitúcie.

Lekárska mapa prerušenia tehotenstva (formulár n 003-1 / y)

Vyplnené inštitúciám s pobočkami (komory, postele) na výrobu potratov na všetky ženy, ktoré vstúpili do nemocnice na umelé prerušenie tehotenstva alebo o spontánnom potrate.
Riadok "Názov operácie" sa vyplní po výrobe operácie.
Riadky "Klinická diagnóza", "Diagnóza pri vypúšťaní", "komplikácie" sú naplnené pacientom z nemocnice.
Poznámka: Pri prerušení tehotenstva podľa lekárskeho svedectva, lekársky záznam stacionárneho pacienta je naplnený ženou (forma n 003 / y).

História pôrodu (Form N 096 / Y)

História pôrodu je hlavným lekárskym dokumentom materskej nemocnice (materská pobočka nemocnice), ktorá je vypracovaná pre každú priznať tehotnú, priateľku alebo stáda * (1).
V histórii pôrodu by sa mala prejaviť povaha tokov pôrodu, ako aj všetky diagnostické a terapeutické opatrenia zúčastnenie lekára (alebo pôrodných prostriedkov) zaznamenaných v ich sekvenciách. História pôrodu by mala dať jasnú predstavu o celom obraze toku narodenia bez ďalších vysvetlení.
Všetky opravy potrebné v histórii pôrodu sú vykonané okamžite, prerokované lekárom, ktorý je zodpovedný za udržanie histórie pôrodu, je buď zaznamenaný v reťazci po prekročení slov, ktoré sa majú opraviť.
Výlisok opraveného textu nie je povolený, ako nie sú povolené dodatočné záznamy, aby neboli vhodné rezervácie.
Dotknutý úradník je zodpovedný za vykonávanie histórie pôrodu - z hľadiska toku pôrodu a zúčastňujúci sa lekára je čiastočne v súvislosti s priebehom tehotenstva alebo po pôrode.
V prípade konzultácií o stave ženy s hlavným lekárom, vedúci oddelenia alebo s odborníkmi pozvanými zvonku, zásielky sa zaznamenáva v histórii pôrodu s podpisom všetkých konzultantov.
Každá operácia zapadá do histórie dieťaťa, ktorá označuje podmienky a indikácie operácie, postupnosť jeho výroby, osôb, ktoré prevádzkovali, asistenti, prevádzkové sestry, anestéziológovia, ako aj aplikované drogy a ich množstvo.
S vypustením tehotnej, rodiča a jej dieťaťa, história pôrodného vtáka podpísaná zberom lekára, vedúci oddelenia, po prezeraní hlavného lekára sa prenesie do archívu materskej nemocnice.
História pôrodnosti možno vydať do rúk materskej nemocnice na prípravu štatistických správ alebo vedeckého vývoja, podľa písomného súhlasu hlavného lekára, po prijatí.